divendres, 4 de novembre de 2016

Digue'm com em pagues i et diré com em comporto



Cada vegada és més freqüent que els metges de família tinguin accés a les dades de control assistencial del contingent de pacients que tenen assignat. Aquestes dades, juntament amb les de balanç econòmic, es troben allotjades en potents sistemes d'informació de cada proveïdor de salut i de cada centre d'atenció primària, com passa a qualsevol empresa.

Els responsables de la gestió dels centres són coneixedors que durant el primer trimestre de l'any es formalitza l'acord de gestió entre cada centre i l'administració amb l'objectiu d'establir l'anomenada funció de producció de salut fixant les fites de les variables relatives als indicadors seleccionats i el pressupost per a dur-los a terme.

És la gerència de cada institució qui decideix aquesta assignació de recursos que un cop sentenciats acostuma a provocar una sensació d'injustícia generalitzada. La bona notícia és que aquesta sensació agredolça pot tenir solució. Tot i que la resposta més que probable sigui "depèn" i no aconseguiu millorar el capítol d'ingressos, us convido a que supereu l'halo enigmàtic de Replicant del vostre gerent i li pregunteu simplement com es fa el repartiment pressupostari.


La veritat és que l'assignació pressupostària adopta diverses formes en funció de l'interès que en aquell moment tinguin tant el prestador de serveis com l'entitat pública o privada que tingui per obligació contractual o legal la cobertura dels seus assegurats, però també depèn en gran mesura de les regles del joc.

Per exemple, en entorns purament públics s'assigna el pressupost per l'anomenat pagament per partida pressupostària específica. A qui no li han donat l'ordre de consumir tots els recursos disponibles abans del final de l'any perquè després, a principis del següent exercici exploti la bombolla de fantasia contractual a la qual hem sotmès a tot el personal d'un centre sanitari? Una modalitat d'aquest sistema és el pagament per pressupost global que, a diferència de l'anterior, ens permetria el transvasament entre partides, però que igualment ens convida a ser ineficients perquè l'assignació de recursos del nou cicle es basa precisament en la despesa anterior maximitzada.

En proveïdors de salut que integren diversos nivells assistencials, i que tenen capacitat de gestió en àmbits de la prevenció i promoció de la salut, s'acostuma a optar per un model prospectiu de pagament per capitació. El gerent assigna un paquet econòmic definit pels serveis a una determinada població on opera el proveïdor. A més s'assignen incentius per reduir al màxim el cost dels serveis que es presten. La lectura perversa del pagament per càpita apareix en el moment en què es restringeixen la qualitat i la quantitat dels serveis atorgats als assegurats en pro del cobrament de l'incentiu, una altra trucada de socors de la ineficiència pressupostària.

Un altre fenomen curiós el constitueix el reemborsament per servei, més utilitzat en sistemes purament privats. En aquest cas el pagament és retrospectiu, un cop s'ha produït l'acte sanitari. Normalment els professionals i les autoritats fixen el preu de cada acte però hi ha un risc d'ús incremental dels serveis a través d'una demanda excessiva induïda pels professionals que paradoxalment sol ser ben valorada pel pacient, ja que assimila ús quantitatiu i major tecnologia al millor control del seu procés.

Un altre tipus de pagament retrospectiu és el pagament per casuística en què s'estima el cost fent servir un agrupador de diagnòstic que comprèn un ampli espectre de patologies del pacient. Aquest sistema incentiva el proveïdor a contenir el cost per cas, però admet un gap derivat de la sofisticació dels sistemes d'informació dels centres sanitaris de manera que els diagnòstics tendeixin a agregar-se en la categoria millor remunerada possible.

Us ho dirà el vostre gerent: "Depèn"... El que està clar és que les fórmules d'assignació que millor funcionen són les mixtes ja que contemplen per a cada partida pressupostària un model o un altre orientat a la maximització de l'eficiència de cadascuna d'elles. Seria positiu un canvi de cultura amb la introducció de mecanismes que regulessin el control i l'avaluació de la qualitat en les decisions i el replantejament continu de noves fórmules que optimitzessin qualsevol recurs, sigui públic o privat, però com sempre, tot "depèn".