dilluns, 27 d’agost de 2012

"The Surgical Signature" i de com els pacients poden influir en la sobreactuació quirúrgica


En el seu darrer llibre, "Traking Medicine", presentat a la primera entrega d'aquest bloc, Wennberg afirma que és possible reconèixer un hospital pel perfil de les seves taxes d'intervencions (amb base poblacional) d'un petit grapat de procediments quirúrgics. I ho demostra amb el següent gràfic:



L'anàlisi de les 5 àrees escollides en aquest treball de 1975 mostra el perfil quirúrgic de 5 procediments ("The Surgical Signature") de cadascuna d'elles. Així es pot veure com els homes de Portland tenen les probabilitats més elevades de la sèrie de ser intervinguts de prostatectomia (50% per damunt de la mitjana), mentre que els ciutadans del mateix Portland, en general, tenen les probabilitats més baixes de ser operats d'hemorroidectomia (40% per sota de la mitjana); les dones de Lewinston afronten les taxes més elevades d'histerectomia (60% per damunt), Augusta dobla la mitjana en extraccions de varices, mentre Waterville és la campiona operant hemorroides (quasi triplica la taxa mitjana) i, finalment, l'àrea de Bangor només destaca per tenir les taxes més baixes de la sèrie en prostatectomies.

Del treball es conclou que les variacions en l'ús de recursos quirúrgics s'observen no només a les comparacions entre sistemes (veure entrega anterior) sinó que, a més a més, el fenomen té una marca territorial al marge de les característiques sociodemogràfiques de cada població, que estan ajustades.

dilluns, 20 d’agost de 2012

L'atenció sanitària sensible a les preferències: les causes de les variacions








Hi ha una part de la casuística (un 25% segons Wennberg), com l'hèrnia inguinal, les cataractes, les metrorràgies o l'artrosi de genoll, per la qual la medicina moderna té una resposta quirúrgica eficaç, malgrat que en l'aplicació de la tècnica sovint hi ha un marge per a la interpretació del metge, un altre per a la subjectivitat del malalt, com la percepció del dolor o l'adaptació a la manca d'agudesa visual, a més d'un factor importantíssim: la decisió del propi malalt. Hi ha homes que prefereixen portar un braguer abans que operar-se d'hèrnia i dones que volen viure amb la seva matriu, sempre que les molèsties i les metrorràgies els ho permetin.

Després d'aquesta introducció, vegem l'informe "Variations in Health Care, the good, the bad and the inexplicable" de John Appleby i col·laboradors, editat per King's Fund el 2011, on s'afirma que les variacions en les taxes d'hospitalització són omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a intervencions comunes de reconeguda eficàcia com el recanvi de maluc per a casos d'artrosi evolucionada.

Distribució de taxes de recanvi de maluc a Anglaterra 2009/10


Fixin-se que malgrat ajustar-se per edat i sexe, la taxa d'hospitalització de recanvi de maluc (línia amb blau més clar) en el gràfic s'observen 18 PCT (Primary Care Trust) que mostren un valor de 60 intervencions per 100.000 habitants i any, mentre que a l'altre extrem n'hi ha 20 que mostren una taxa de 140. És a dir, els ciutadans d'aquestes darreres comunitats tenen una probabilitat 2,3 vegades superior de ser intervinguts de recanvi protèsic de maluc que els ciutadans de les primeres. El mateix informe mostra que aquestes diferències territorials es fan extensives a altres intervencions electives, com les pròtesis de genoll, les colecistectomies o les angioplàsties coronàries.

dijous, 16 d’agost de 2012

El cost/efectivitat de les actuacions clíniques eficaces

En aquesta segona entrega vull parlar de l'atenció sanitària que es considera que és realment eficaç, malgrat que s'hauria de precisar que hi ha accions eficaces que no estan exemptes de controvèrsia en la seva aplicació comunitària. I en aquest punt crec que és pertinent introduir un instrument de mesura conegut com a QALY (Quality-adjusted life year).

Què és un QALY?

Un QALY és una unitat que mesura els costos atribuïbles per cada any de vida afegit que se suposa que una intervenció sanitària aporta. A la pàgina web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organisme del National Health Service anglès que dóna suport al sistema sanitari perquè ofereixi la millor assistència possible amb la millor evidència disponible) hi ha una explicació apta per a no epidemiòlegs de com es calcula un QALY.


How a QALY is calculated
Patient x has a serious, life-threatening condition.
   If he continues receiving standard treatment he will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst possible health, 1= best possible health)
   If he receives the new drug he will live for 1 year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6.
The new treatment is compared with standard care in terms of the QALYs gained:
   Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4 = 0.4 QALY
   New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra life) x 0.6 = 0.75 QALY
Therefore, the new treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35 QALYs).
   The cost of the new drug is assumed to be £10,000, standard treatment costs £3000.
The difference in treatment costs (£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY. So the new treatment would cost £20,000 per QALY.


Crec que l'explicació de NICE és molt didàctica (de fet no n'he trobat cap de millor) i pot ser un bon recordatori per a tots. Si algú té dificultats amb l'anglès ja sap que amb un copiar/enganxar a "Google translate" s'acaba, més o menys, el problema.

Segons NICE, si un tractament costa més de 30.000 lliures (47.000 $) no és considerat cost-efectiu. Segons l'OMS, si un tractament costa entre una i tres vegades la renda per càpita d'un país, es pot considerar cost-efectiu. Si costa més de tres vegades no és cost-efectiu. Si es té en compte l'article de New England que es presenta a continuació, als EUA el límit del cost-efectivitat d'un QALY estaria en 100.000 $. Valgui com a referència que la renda per càpita dels EUA és de 48.000 $, la del Regne Unit és de 36.000 $ i la d'Espanya és de 30.000 $ (segons el FMI).

Fins avui els QALY han servit, bàsicament, per valorar el cost-efectivitat atribuït als tractaments cars i a l'ús de noves tecnologies. Vegi's com exemple la següent taula, en la qual hi ha valors QALY per a dos quimioteràpics per al càncer de mama, un per al càncer de pàncreas, un per a la intervenció quirúrgica de columna, un per al desfibrilador cardíac i, curiosament per poc habitual, un per a una tècnica preventiva, el cribatge de càncer de pulmó amb TAC helicoidal per a antics fumadors, del qual cal prendre nota del seu valor (2,3 M$):


Aquest taula apareix en l'article de New England que es mostra a continuació, el qual pretén posar èmfasi en la valoració del cost-efectivitat de les actuacions sanitàries amb l'objectiu de facilitar la reforma sanitària als EUA.


 

Segons aquest treball, el sistema sanitari americà hauria de lluitar contra totes les pràctiques que no aporten valor. He triat aquest article com exemple de l'extensió de la mesura QALY per a pràctiques preventives o assistencials estàndards, i no només per a nous tractaments. Per exemple, a més del cas del cribatge de càncer de pulmó ja citat, l'article fa esment d'una font que afirma que el cribatge anual per a càncer de cèrvix té un cost de 800.000 $ per QALY en relació al cribatge cada dos anys, dada que mostra clarament que el cribatge anual de càncer de cèrvix no és cost-efectiu, segons els criteris de l'OMS, en cap de les economies del món.

També vull presentar a continuació el resum d'una revisió publicada al European Journal of Public Health, perquè es vegi que la valoració cost-efectivitat en QALY ja està arribant a molts nivells de l'activitat sanitària, en aquest cas preventiva, tot i que de manera encara massa tímida.



A manera de resum

D'acord amb les categories de l'atenció als problemes de salut de John Wennberg introduïdes en la primera entrega, el 15% de les activitats sanitàries entrarien dins del rang de les accions amb eficàcia provada, tot i que amb el contingut d'aquesta segona entrega vull precisar que moltes de les accions d'aquesta categoria són objecte de controvèrsia quan es fa un balanç entre els costos de l'actuació i els seus resultats en termes socials. Valgui com exemple la vacuna contra el virus del papil·loma humà, a més dels dos cribatges de càncer de pulmó i de càncer de coll d'úter referits en el text.

A la propera entrega, prevista per al dilluns 20, tornaré a Wennberg per parlar de l'atenció sensible a les preferències.

dilluns, 13 d’agost de 2012

Presentació del bloc i primera entrega (John Wennberg)

El propòsit d'aquest bloc és compartir amb els col·legues, més enllà de les trobades formatives, els avenços en gestió clínica que esdevenen al món. O potser seria més apropiat parlar de les troballes que jo sigui capaç de descobrir, o bé que algú dels que visitin aquest bloc puguin aportar; i així podrem aconseguir que aquest fòrum sigui útil i entretingut.

Per començar el bloc m'agradaria parlar de les categories d'atenció als problemes de salut que John Wennberg explica en el seu darrer llibre "Tracking Medicine", una magnífica recopilació dels treballs de recerca de la seva dilatada carrera professional.

La primera de les categories de Wennberg seria l'atenció sanitària inqüestionablement efectiva, com la majoria de les immunitzacions o moltes de les intervencions preventives contrastades pels seus bons resultats. Segons l'autor, aquest grup de l'activitat sanitària representa el 15% del total, i en aquest assumpte els sistemes sanitaris han de vetllar per l'accessibilitat de la població a aquestes prestacions i, lògicament, han de combatre les tendències a la baixa utilització d'aquestes prestacions per part de la població més desafavorida.

L'atenció sensible a les preferències ocupa el segon grup amb un 25% estimat de l'activitat sanitària i correspon a aquells diagnòstics que tenen assignat un procediment, generalment quirúrgic, però que requereixen un consentiment per part del pacient, el qual pot decidir entre intervenir-se o no fer-ho o, en cas afirmatiu, sovint té un ventall de diversos procediments, amb diferents graus d'agressivitat i resultats.

El tercer grup és anomenat l'atenció sensible a l'oferta, que segons l'autor representa un 60% de l'activitat sanitària. A aquest grup s'hi adscriu la patologia crònica i la multipatologia que mostra consums de recursos molt variat, però estretament relacionats amb l'oferta de recursos instal·lada a cada territori.



A les següents entregues parlaré de cadascuna de les tres categories i dels diferents abordatges que la gestió clínica moderna n'hauria de fer.