dilluns, 27 d’agost de 2012

"The Surgical Signature" i de com els pacients poden influir en la sobreactuació quirúrgica


En el seu darrer llibre, "Traking Medicine", presentat a la primera entrega d'aquest bloc, Wennberg afirma que és possible reconèixer un hospital pel perfil de les seves taxes d'intervencions (amb base poblacional) d'un petit grapat de procediments quirúrgics. I ho demostra amb el següent gràfic:



L'anàlisi de les 5 àrees escollides en aquest treball de 1975 mostra el perfil quirúrgic de 5 procediments ("The Surgical Signature") de cadascuna d'elles. Així es pot veure com els homes de Portland tenen les probabilitats més elevades de la sèrie de ser intervinguts de prostatectomia (50% per damunt de la mitjana), mentre que els ciutadans del mateix Portland, en general, tenen les probabilitats més baixes de ser operats d'hemorroidectomia (40% per sota de la mitjana); les dones de Lewinston afronten les taxes més elevades d'histerectomia (60% per damunt), Augusta dobla la mitjana en extraccions de varices, mentre Waterville és la campiona operant hemorroides (quasi triplica la taxa mitjana) i, finalment, l'àrea de Bangor només destaca per tenir les taxes més baixes de la sèrie en prostatectomies.

Del treball es conclou que les variacions en l'ús de recursos quirúrgics s'observen no només a les comparacions entre sistemes (veure entrega anterior) sinó que, a més a més, el fenomen té una marca territorial al marge de les característiques sociodemogràfiques de cada població, que estan ajustades.

Una altra troballa dels mateixos autors és que aquests perfils quirúrgics territorials, que presumiblement tenen a veure amb els criteris dels metges que hi actuen, són a més persistents al llarg del temps. Vegin-se a continuació els dos gràfics que comparen les taxes de pròtesis de maluc i de genoll d'un nombre elevat d'àrees territorials als Estat Units, entre els anys 1996 i 2005. D'un cop d'ull és evident que en el decenni observat les taxes no només han augmentat d'una manera general, sinó que amb una correlació de 0,72 per al maluc i de 0,70 per al genoll, els valors d'aquestes taxes s'ha mantingut, després de deu anys, amb el mateix perfil: les àrees on s'operava poc es continua operant poc, i viceversa; i a més les diferències entre àrees, que poden arribar a triplicar els seus valors si es comparen les més consumidores amb les menys, es mantenen inalterables.



La medicina basada en les preferències dels pacients


Amb l'objectiu de pal·liar tanta arbitrarietat en el criteri mèdic, a principis dels anys 80 va néixer als Estats Units una iniciativa que va donar lloc a la creació de la "Informed Medical Decision Making Foundation" i de seguida es va veure que, quan els pacients que eren diagnosticats d'una patologia susceptible d'intervenció quirúrgica rebien una informació independent basada en l'evidència i compartien grups focals amb altres pacients que ja havien passat pel tràngol, les opcions no quirúrgiques guanyaven protagonisme i els pacients mostraven major implicació i satisfacció amb el procés.

Els materials que la Fundació posa a disposició dels pacients s'han de demanar específicament, malgrat que si es té interès es pot punxar la col·lecció de videos que tenen en obert a IMDFoundation's Channel


També val la pena donar un cop d'ull als serveis i productes de suport als pacients que ofereix l'empresa "not-for-profit" Healthwise. Aquesta empresa va ser creada l'any 1975 i té com a missió ajudar a la gent a prendre decisions que afecten la seva salut.

Cochrane Collaboration, en una revisió de 2011 basada en 86 assaigs clínics. "Decision aids for people facing healthtreatment or screening decisions", conclou que els programes de suport als pacients per a la presa de decisions, tant en tractaments com en intervencions preventives, ofereixen millors resultats que els sistemes tradicionals (només metge-malalt), en termes de:
  • Més i millor coneixement del procés per part del pacient.
  • Menys conflictes deguts a les carències en la informació rebuda.
  • Menys conflictes deguts a la manca de consideració dels valors i creences del pacient.
  • Més participació i implicació per part del pacient.
I pel que fa al sistema sanitari, i a les dificultats pressupostàries, una dada molt interessant d'aquest revisió Cochrane, que ja s'havia vist en revisions prèvies, és que aquesta mena de programes de suport a la presa de decisions dirigits directament als pacients redueixen l'intervencionisme quirúrgic en favor d'opcions més conservadores. Fins i tot alguns treballs sobre patologies específiques conclouen que aquestes reduccions poden ser del 20%, o fins i tot superiors (Mulley 2012 a la bibiliografia recomanada).

Això és tot pel que fa a l'entrega d'avui de com els pacients poden contrarrestar, en part, l'elevada arbrietat dels metges en les indicacions quirúrgiques de patologies que també poden tenir altres abordatges (i on de vegades també compta el no fer res).


Bibliografia recomanada sobre la medicina basada en les preferències dels pacients:
  • Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients' Preferences Matter. Stop the silent misdiagnosis. The Kings Fund 2012 (l'edició en pdf és accessible sense subscripció).
  • Quill TE, Holloway RG. Evidence, Preferences, Recommendations. Finding the Right Balance in Patient Care. NEJM May 3, 2012;366(18):1653-5.

------------------------

El proper dilluns 3 de setembre faré aportacions sobre la tercera categoria de problemes de salut (anunciada a la primera entrega) que tracta de l'atenció sanitària influenciable per l'oferta. Recordi's que s'estima que pot ser d'un 60% del global. I ho faré contrastant la hipòtesi de Wennberg sobre el poder d'atracció de la capacitat de llits instal·lats en una comunitat, amb la del darrer informe d'abril de 2012 de King's Fund que prova que la pobresa és el principal traçador que influeix sobre els ingressos mèdics evitables.