dilluns, 31 de desembre de 2018

Un 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables








@varelalaf
En un article de la sèrie “Less is More” de Gastroenterology, tres digestòlegs, Shaheen, Fennerty i Bergman, després d’una àmplia revisió de la literatura, conclouen que el 30% de les endoscòpies digestives tenen indicacions qüestionables. Segons els autors, moltes guies de pràctica clínica estimulen el consum exagerat d’aquestes proves en situacions clíniques de dubtosa indicació, com per exemple les recomanacions per al seguiment dels pacients de baix risc de la malaltia de Barrett (reflux esofàgic), que segons ells son “acuradament equívoques”. Per altra banda, la cancerofòbia imperant fa recaure molta pressió en els gabinets d’exploració, els quals es veuen permanentment desbordats, no només per peticions poc apropiades, sinó per pautes de seguiment que s’avancen als requeriments exigits per les pròpies guies de pràctica clínica. 

L’impacte de l’excés d’endoscòpies per als pacients

La iatrogènia directa atribuïble a les endoscòpies (perforació o pancreatitis) és catastròfica, però sortosament poc freqüent. Sense menystenir aquests riscos, cal advertir que el problema més gros per a la població atreta per aquestes proves és saber què s'ha de fer després amb les troballes ocasionals, com per exemple el seguiment posterior dels pòlips, la majoria d’ells sense cap rellevància clínica. Per això existeixen unes pautes que, segons els autors, van ser elaborades fa temps quan hi havia una tecnologia diagnòstica avui ja superada, i que, si no es revisen a la baixa, no fan més que induir tractaments inapropiats. L’article referenciat ofereix unes dades procedents d’una revisió sistemàtica d’estudis de colonografia per TAC que, tot i no ser una tècnica endoscòpica, expliquen molt bé el fenomen. Aquest treball conclou que aproximadament la meitat (40-70%) de les colonografies troben incidentalomes, una bona part dels quals requereixen noves proves i més seguiments, tot plegat un terreny adobat per al sobrediagnòstic i el sobretractament.

L’impacte de l’excés d’endoscòpies per als sistemes sanitaris

A manca d’un registre fiable, a partir de les memòries d’activitat de diverses unitats d’endoscòpies, he conclòs que la xifra d’endoscòpies que es practiquen a Espanya deu ser de l’ordre de tres milions anuals i, atenent la revisió referenciada, es podria estimar que el nombre d’aquestes proves amb indicacions qüestionables arribaria al milió cada any, un malbaratament que tindria uns costos directes de 500 milions d’euros, al marge dels indirectes produïts pel sobrediagnòstic i els tractaments innecessàriament induïts.

Les autoritats sanitàries fan bé d’estar atentes a les llistes d’espera, però convindria que també donessin un cop d’ull a la manca de rigor en la indicació de les proves diagnòstiques. Com a ciutadans i com a contribuents els ho agrairíem. 


Jordi Varela
Editor

divendres, 28 de desembre de 2018

Respostes en capses de cereals




Aquesta setmana s’estrena Lo que esconde Silver Lake (Under the Silver Lake, D. R. Mitchell, 2018). Desafortunadament per la peli i pels espectadors, una de les millors obres d’enguany pot passar desapercebuda per arribar a sales en un període en que no estem gaire pendents d’estrenes, un mal costum que ha passat altres vegades. Under the Silver Lake es la història de Sam, suposat aspirant a cineasta instal·lat a L.A., es limita a fer de voyeur i subsistir amb els pocs diners que arreplega aquí i allí. Quan desapareix una noia que l’interessa força, comença una cerca pels ambients de luxe de la ciutat que té molt de malson i de laberint, gràcies a una càmera molt mòbil i unes seqüències que ens porten al cinema clàssic de Hitchcock i als racons foscos de David Lynch.

dilluns, 24 de desembre de 2018

El model de finançament dona ales a la fragmentació








Escultura d'Isamu Noguchi
No fa massa vaig afirmar que la persistència en la provisió fragmentada dels serveis era el problema més greu de la sanitat i, tot i mantenir-ho, ara vull posar el focus en el model de finançament erroni que sosté aquest desori. El post publicat a Harvard Business Review, “The Antidote to Fragmented Health Care”, en el qual els seus autors, Mate i Compton-Phillips, prioritzen el canvi radical en el pagament dels serveis com el millor antídot per combatre la fragmentació, m’ha fet retornar a la idea que ja he anat desgranant en dues entrades anteriors: “Pagar el serveis sanitaris en funció del valor que aporten” i “Els models de finançament no promouen el valor”.

divendres, 21 de desembre de 2018

Al final tot passa per la confiança…







Les llibreries són importants, encara. Malgrat les xarxes socials i l’allau d’informacions, les bones llibreries encara són una font de sorpreses. De fet, si una llibreria no et sorprèn –si només té els llibres estàndard o els que estan d’actualitat– més val que no hi tornis.

Visitant la Central del Raval, mai no n'he sortit sense haver trobat sorpreses. La darrera és Comprender la Democracia, de Daniel Innerarity. Vuitanta pàgines denses, amb sentit i amb idees suggeridores. És imprescindible llegir llibres de disciplines diferents per poder fer paral·lelismes i fugir sistemàticament del llenguatge compartit i endogàmic. Per això, quan parlem de participació de pacients, és molt útil fer-ho a partir d’un marc conceptual allunyat de la pràctica clínica. Ara més que mai és convenient fer la reflexió sobre la participació a partir del marc conceptual que descriuen les persones que pensen sobre la democràcia.

dilluns, 17 de desembre de 2018

La polimedicació de la gent gran, un problema real per a la seva salut








@varelalaf
En una societat cada cop més envellida, el fenomen de la poli-medicació està emergint com un problema real de salut. Es tracta d’una qüestió de la qual, per començar, no disposem ni tan sols d’una definició convinguda. Alguns han dit que es tracta de la ingestió concomitant de quatre o més medicaments en els darrers tres mesos, altres eleven el llistó fins a cinc fàrmacs diferents, però la majoria de definicions, senzillament, no hi posen xifres. La realitat és, però, que moltes persones grans, proba-blement més del 40%, prenen cinc o més medicaments diaris.

divendres, 14 de desembre de 2018

Per innovar cal vèncer la mandra estructural








La mandra segons Josep Santilari. Artur Ramon Art.
Un còctel d’impulsors socials, econòmics i tecnològics ens té immersos en un període de transformacions profundes i només hi ha dues opcions: liderar els canvis innovant o deixar-se arrossegar grogui enmig dels vòrtexs. 

La innovació és un fet voluntari i no és fàcil lluitar alhora contra l’educació rebuda i els propis interessos a curt termini. És força raonable pensar que les coses ja estan prou bé i autoprotegir-se de temptacions arriscades. El cert, però, és que destinar l’energia a mantenir l’ordre actual de les coses i deixar passar les oportunitats és el camí directe al fracàs individual i a patir-ne, col·lectivament, les conseqüències. 

dimecres, 12 de desembre de 2018

Quan la sanitat no funciona bé, millor no tenir-ne?








Ja fa gairebé vint anys, l'informe de l'Institut de Medicina Equivocar-se és humà estimava que els errors mèdics provocaven més morts anuals que la sida, el càncer de mama o els accidents de trànsit. Fa pocs dies, a The Lancet, Margaret Kruk i el seu equip de salut global de Harvard ens advertien que la mala assistència sanitària està provocant cinc vegades més defuncions que la sida als països amb menys recursos. Fins i tot més morts que les de les persones que traspassen sense haver pogut accedir a la sanitat (1).

És obvi que, per ser útils, les activitats sanitàries han de tenir algun efecte positiu en la salut de les persones ateses. En la salut i en la supervivència o, encara més precisament, en la supervivència en bona salut. Elemental. Com també ho és pensar que aquest valor depèn en bona mesura de fer les coses bé. I no n'hi ha prou amb disposar d'instal·lacions, equipaments i personal sanitari. Cal que funcionin adequadament.

dilluns, 10 de desembre de 2018

Com superar el treball fragmentat de les unitats d’hospitalització








El treball en equip multidisciplinari és la base organitzativa imprescindible per a qualsevol projecte complex. Ningú s’imagina un quiròfan on el cirurgià principal, el cirurgià ajudant, l’anestesista, la instrumentista, l’auxiliar, el servei de neteja i el servei d’esterilització anessin cadascú pel seu cantó. Per garantir els millors resultats possibles, un microsistema clínic ha de comptar amb un grup de professionals tècnicament preparats, que comparteixin valors i que sàpiguen col·laborar entre ells amb la finalitat d’aconseguir els objectius desitjats, i per això el conjunt ha de sonar com una orquestra, i com més afinada millor.

divendres, 7 de desembre de 2018

Imaginant el Right Management








En medicina, avaluar i publicar permet introduir nous medicaments i noves tècniques. En gestió sanitària, avaluem i mesurem poc i potser per aquest motiu evolucionem tan lentament.

A l'editorial del novembre, Jordi Varela tractava sobre l'estudi publicat per Harvard Business School que demostrava l'escàs impacte dels gerents en els resultats dels grans hospitals públics del National Health Service, basat en una metodologia economètrica i avaluant indicadors com el compliment de l'equilibri financer, la llista d'espera, l'estada mitjana, les infeccions per MARSA i la mortalitat a 30 dies dels pacients amb infart de miocardi (document en pdf).

dilluns, 3 de desembre de 2018

Atenció primària: reformes basades en la innovació








La reforma de l’atenció primària iniciada el 1985 es va inspirar en la declaració d’Alma-Ata que l’OMS havia proclamat uns anys abans. La necessitat del canvi era evident, ja que el model anterior es caracteritzava per les dificultats d’accés, el predomini de l’atenció curativa, l’orientació mèdica centrada en les malalties i la manca absoluta de treball en equip. Trenta anys després, l’atenció primària està en crisi d’esgotament per múltiples factors, dels quals destacaria la manca de dotació pressupostària, l’envelliment de la població i les rigideses i burocràcies de les quals s’ha anat dotant, i ja fa temps que se senten veus de reformar la reforma per generar un nou model més apropiat als temps d’ara.

King’s Fund, en una situació de l’atenció primària britànica molt semblant a la nostra, lluny de debatre una reforma general, a “Innovative models of general practice” fa una revisió de quines són les innovacions que estan ajudant a reajustar i refermar els valors essencials de l’atenció primària. Seguint la terminologia de Víctor Lapuente, els investigadors d’aquesta institució londinenca, fugen dels models i les proclames pròpies dels “xamans”, i s’enfunden, en canvi, el mono de treball de les “exploradores.”