dilluns, 6 de març de 2017

Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten








El model de finançament pressupostari, propi dels hospitals públics de gestió directa, és garantista del seu compliment de manera que, qualsevol nova acció ha d'anar acompanyada d'una actuació equivalent d'estalvi, però el fenomen del risc zero que porta implícit, resulta letal per als innovadors. El model capitatiu, base del finançament de l'atenció primària, és un pèl més avançat, ja que, en teoria, hauria d'incentivar la salut pública i l'acció comunitària al mateix temps que hauria de desincentivar el consum inapropiat de serveis. A la pràctica, però, qui acaba manant és el rigor del pressupost, això sí, amb un ajust poblacional. Ambdós models, posant el focus en el control del diner, no presten atenció a l'autèntica finalitat dels sistemes sanitaris que no és altra que la millora de la salut dels ciutadans.

Per altra banda, les mútues i la medicina privada estan empantanegades en el pagament per acte assistencial, un model extraordinàriament simple que no fa altra cosa que promoure el consum sanitari sense oferir cap mena d'incentiu a la qualitat del servei. El sistema, en ell mateix, és tan pervers, que quan els proveïdors dels serveis no ho fan prou bé, o quan els resultats clínics no són els que s'esperaven, els plats trencats sempre els paga el finançador, o el propi pacient.


El pagament dels serveis sanitaris en funció del valor que aporten (bundle payment), segons Michael Porter i Robert Kaplan a "How to pay for health care" (Harvard Business Review), representaria, en aquest panorama de models, una nova opció que arriba per fomentar tant les innovacions valuoses com l'obtenció de l'efectivitat clínica. El procediment del "bundle payment", d'acord amb els autors, és més senzill d'aplicar del que molts pensen, sempre que s'atenguin les següents condicions:

Condicions imprescindibles per al pagament basat en el valor

El pagament ha de tenir una tarifa global que cobreixi tots els actes assistencials i tots els consums necessaris per al tractament apropiat d'una situació clínica. El procés s'ha de definir des de la perspectiva de les necessitats dels pacients i ha d'incloure les comorbiditats més comunes i les complicacions més habitualment relacionades.

El model s'ha de poder aplicar a totes les circumstàncies de l'activitat sanitària, des de processos quirúrgics fins a l'atenció dels pacients crònics complexos, també s'ha de poder utilitzar en segments poblacionals amb necessitats específiques com, per exemple, els adults saludables o les persones grans pobres.

La tarifa global s'ha de vincular a resultats clínics, especialment als que preocupen als pacients en cada circumstància específica, com la recuperació de la funcionalitat esperada, la desitjada reducció del dolor, o l'absència de complicacions i recurrències.

La tarifa i els resultats clínics esperats s'han d'ajustar pel risc degut a l'edat, al nivell de salut de les persones i a les condicions socials, familiars i econòmiques.

La tarifa ha de contemplar un marge per als incentius del grup proveïdor dels serveis, sempre que aconsegueixin els resultats esperats i ho facin amb eficiència.

Els casos catastròfics o amb complicacions inesperades o no relacionades amb el procés principal no s'han d'incloure a la tarifa. El model ha de definir els límits de la responsabilitats de la provisió de serveis, perquè si no ho fa, l'exposició de cada procés als casos "outliers" trastornaria a l'alça les tarifes d'una manera que no es correspondria amb la normalitat estadística.

L'expansió del "bundle payment" està demostrant que quan els els models de finançament posen el focus en el valor que aporten els sistemes sanitaris, els resultats clínics que interessen a les persones van prenent una posició central, mentre que els costos es redueixen entre un 20% i un 30%, i ho fan empesos pel rebuig que els propis clínics fan de les pràctiques sobreres. 

S'ha de considerar, a més a més, que el pagament basat en el valor fomenta la integració de serveis, el treball en equip multidisciplinar i la creació d'unitats de gestió clínica, les quals, emparades per un marc adequat de finançament, accentuen el compromís dels professionals en la innovació i en l'obtenció dels millors resultats clínics.


Jordi Varela
Editor