divendres, 28 de setembre de 2018

Què podem fer perquè les guies de pràctica clínica es llegeixin?








Laura Diego Del Río i Pedro Rey

Durant les darreres dècades s'ha produït un augment dramàtic de la informació clínica disponible per als professionals sanitaris i s'han establert documents de referència de best practice en diferents àrees de la medicina. En són un exemple les nombroses guies de pràctica clínica elaborades per multitud d'institucions diferents. Malgrat la gran quantitat de crítiques que han rebut sobre les limitacions que presenten, la seva elaboració s'ha acompanyat d'un gran esforç per establir els estàndards de qualitat i d'una quantiosa publicació de literatura sobre les estratègies d'adopció de guies en la pràctica clínica. Tanmateix, davant tal abundància d'informació hi ha certs dubtes sobre si realment s'arriben a llegir i utilitzar. N'analitzarem les principals raons i veurem què es pot fer per canviar aquesta (manca de) pràctica, sota el prisma de l'economia del comportament.



1. Sobrecàrrega informativa 

El volum de guies existent actualment és tan gran que esdevé immanejable. A la quantitat s'hi afegeix la dificultat de difícil triar entre unes i altres, la qual cosa en principi pot semblar un aspecte positiu, però realment ho és? Una varietat tan gran d'informació pot contribuir, al seu torn, a crear dubtes sobre la qualitat de totes aquestes guies –que “no pot ser igual”–, o sobre possibles conflictes d'interès –depenent de quina institució les promou– que esbiaixin l'enfocament de la informació oferta. Davant la dificultat de triar es pot optar per no triar-ne cap. Fixem-nos, per exemple, en aquest experiment clàssic provinent de l'àrea del màrqueting: els clients d'un supermercat poden tastar o bé un entre sis pots de melmelada de diferents sabors, o bé un entre 24. Sorprenentment, els resultats observats en múltiples tests similars mostren que, malgrat que es podria pensar que és més fàcil trobar la melmelada que més agrada entre un nombre  més gran de sabors, les vendes de melmelades són més baixes com més opcions hi ha. Traslladant els resultats a les guies de pràctica clínica, concentrar la producció de guies en organitzacions reconegudes, especialitzades i amb recursos que en garanteixin la qualitat metodològica podria ajudar a pal·liar el problema.

2. Canvi d'hàbits

L'agenda del clínic és naturalment exigent. Treballa en un entorn en què cal prendre decisions sobre els pacients de manera contínua i en situacions d'estrès. En aquest context esdevé complicat localitzar la informació necessària en el temps disponible i és més senzill seguir els hàbits establerts. Introduir incentius que estimulin canviar certes pràctiques, com fer una consulta a una guia abans de decidir un tractament, pot funcionar en certs casos, però també pot ser interpretat com una intromissió. En qualsevol cas, els incentius ben dissenyats que promoguin una nova classe de pràctica clínica poden ser necessaris només durant un període de temps breu, atès que ens costa canviar els costums i, una vegada hem adquirit l'hàbit de consultar les guies, retirar l'incentiu no comporta necessàriament que tornem a canviar el comportament.

3. Limitacions cognitives i efectes de presentació

Les guies de pràctica clínica són produïdes per institucions la preocupació fonamental de les quals és la qualitat metodològica més que la usabilitat real de la guia per l'usuari final. Part de la informació disponible en moltes d'aquestes guies no està pensada precisament per ajudar un professional sanitari a prendre la millor decisió sobre un pacient en concret, la qual cosa dificulta l'accés a la informació essencial de manera més àgil. Per exemple, una auditoria portada a terme l'any 2005 al Regne Unit va mostrar que durant un període relativament tranquil, en una unitat d'aguts es van produir visites de 18 pacients que sumaven un total de 44 diagnòstics i es van identificar 3.679 pàgines de guies de pràctica clínica relacionades amb la cura immediata d'aquests pacients. Això significa que per atendre'ls es necessitarien unes 122 hores de lectura suposant que es dediquessin dos minuts a llegir cada pàgina. En aquest sentit, seria desitjable que les guies de pràctica clínica s'acompanyessin d'altres materials simplificats o d'infografies que en facilitessin la lectura. Hi ha bons exemples de guies de qualitat que destil·len i concentren la informació essencial en dues pàgines i que les fan fàcilment manejables durant la consulta. Com la major part de les mesures que proposem, i tal com fan els experts en màrqueting, es poden practicar tests de disseny sobre diferents formes de presentar la informació assignades aleatòriament i avaluar-ne directament els resultats en salut.

4. Biaixos en la interpretació dels riscos associats

Generalment s'assumeix que només els pacients tenen problemes amb la interpretació de dades, no el seu metge, entre altres raons perquè necessitem atorgar autoritat a qui decideix per nosaltres en alguna cosa que ens espanta i sobre la qual tenim poca informació. Tanmateix, ja ens hem referit a la tasca de psicòlegs com Gerg Gigerenzer, que mostra la disparitat d'interpretacions entre professionals sanitaris sobre els veritables riscos associats al resultat d'un test clínic. De manera similar, com vaig assenyalar en aquesta entrada, els metges i els gestors sanitaris també són influïts per la forma en què es presenta la informació dels riscos associats i arriben a prendre decisions molt diferents en funció que la informació es presenti de manera positiva o negativa. Per això, tot el que puguem guanyar pel que fa a simplificació i objectivitat de la presentació dels riscos a les guies de pràctica clínica contribuirà a utilitzar-les correctament.

5. Recomanacions contradictòries i multimorbiditat

La gran quantitat de guies de pràctica clínica disponibles facilita que s'hi trobin recomanacions relativament contradictòries per a una mateixa patologia, depenent de la guia que es consulti.  A més a més, generalment les guies estan centrades en el maneig i l'abordatge d'una única patologia aïllada, quan la realitat és que la multimorbiditat és la norma, més que l'excepció, i més encara a mesura que l'esperança de vida augmenta. S'estima que el 40% dels pacients majors de 80 anys tenen diagnosticades almenys  quatre malalties cròniques, però en general poques guies consideren que els pacients puguin patir altres malalties. Algunes guies, com les de MPOC, insuficiència cardíaca o diabetis mellitus, tenen en compte altres possibles comorbiditats, però generalment no donen recomanacions sobre el maneig de pacients amb multimorbiditat, raó per la qual el potencial d'interacció medicament-medicament o medicament-malaltia és elevat. Redissenyar guies agrupades per casos clínics freqüents i reals, en comptes de per patologies aïllades, en podria fer més útil, i fins i tot menys perillós, l'ús.

6. Biaixos de confiança i de l'statu quo

L'anomenat “biaix de l'statu quo” ens porta a preferir no canviar una decisió o un ús o costum tot i que les circumstàncies canviïn, la qual cosa pot obeir a una necessitat de refermar la imatge que tenim de nosaltres mateixos o la que projectem sobre els altres, perquè ens agrada mostrar-nos com persones segures. Qui confia en una figura d'autoritat que necessita consultar “un llibret” per prendre una decisió clínica? De manera similar, atorguem més confiança a qui és a prop nostre que a una autoritat exterior. De fet, tots sabem que molts dels dubtes que sorgeixen en la pràctica clínica es resolen a través de companys amb els quals es té confiança o dels quals es pot obtenir informació molt ràpidament. Això, al seu torn, provoca que es creïn tradicions d'usos i costums entre serveis clínics que costa adaptar i canviar quan l'evidència clínica ho exigeix.

En el millor dels casos, i tot i que s'hagin llegit guies de pràctica clínica, és extremadament complicat canviar els hàbits dels individus, també dels metges. El sector sanitari és extremadament conservador, en part a causa dels riscos que afronta. Vinay Prasad, de qui hem parlat diverses vegades en aquest blog, descriu al seu llibre Medical Reversal que a partir del moment en què l'evidència mostra que una pràctica no té valor hi ha certa inèrcia que fa que no caigui en desús fins a 10 anys després que se n'hagi demostrat la ineficàcia. En aquest context, afavorir la formació contínua, reglada, amb materials en els quals s'adquireix confiança però que queden per a ús posterior a la formació, pot ser clau.

Repensem, per tant, el nombre, el disseny i l'objectiu de les guies de pràctica clínica perquè, en llegir-les, esdevinguin un bon aliat del professional sanitari. Un altre dia parlarem de què es pot fer perquè no només es llegeixin, sinó que s'utilitzin bé.