dilluns, 30 de març de 2015

L'exploració física es reivindica








El síndrome vestibular agut, caracteritzat per mareig, nàusea i vòmit, sovint és degut a una neuritis local de l'oïda interna, tot i que el metge no pot oblidar que en aquestes simptomatologies ha de descartar l'ictus vertebrobasilar, una etiologia menys freqüent, però lògicament força més greu. He triat aquesta afecció degut a que el neuròleg David Newman-Toker de Johns Hopkins (i el seu equip) han sistematitzat HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploració que no requereix res més que una mica d'ofici bàsic de neuròleg: a) es demana al pacient que mogui el cap mirant fixament el nas de l'observador, b) es valora el nistagmus en la mirada lateral, i c) es tapa un ull del pacient amb la mà mentre l'altre mira fixament el nas de l'observador i després es destapa sobtadament. En el benentès que els metges de família i els metges d'urgències saben fer (i probablement fan) l'exploració neurològica essencial davant d'un síndrome vestibular persistent, haurien de tenir present que l'estudi publicat per l'equip de Newman-Toker a la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrat un 100% de sensibilitat i un 96% d'especifitat a l'hora de descartar un ictus vertebrobasilar en persones amb síndrome vestibular agut, uns valors que superen els de la ressonància magnètica nuclear.

Les visites a urgències per torçades de turmell són molt freqüents i plantegen el problema clínic d'haver de descartar una fractura òssia, que es dóna en un 15% dels casos. Malgrat que la manera habitual de manejar la situació acostuma a ser la valoració radiològica per part d'un traumatòleg, un grup canadenc ha volgut reivindicar l'exploració física per damunt de la radiològica i ha avaluat l'impacte de l'exploració del turmell, el que ara ja es coneix com "Ottawa ankle rules": a) per demanar placa hi ha d'haver dolor maleolar, o b) sensibilitat al dolor en la palpació de l'extrem i de la part posterior del maleol extern, o c) el mateix criteri per al maleol intern, o d) incapacitat de pujar quatre graons portant pes. Com veuen en el gràfic (a la part de la dreta), hi ha una variant  de "Ottawa ankle rules" per descartar fractures d'ossos del peu en la qual l'exploració dels maleols es canvia per la base del cinquè metatarsià i la zona navicular. El que ens diuen els canadencs és que abans de demanar una placa de turmell es tingui en compte que en una revisió sistemàtica de 32 estudis amb més de 15.000 pacients, "Ottawa ankle rules" ha demostrat una sensibilitat del 100% per detectar fractures.

HINTS i "Ottawa ankle rules" es fonamenten en exploracions físiques conegudes des de fa molt de temps. La novetat ara consisteix a reivindicar, amb resultats, que en certs camps, la capacitat exploratòria clínica pot competir amb les prestigioses proves d'imatge, la qual cosa, a part de la qüestió econòmica, evita esperes, radiacions innecessàries i de vegades enutjosos contrastos radiològics.



Jordi Varela

Editor