dilluns, 28 de gener de 2019

Més sobre reversió mèdica, a propòsit del càncer de tiroides i del melanoma







@varelalaf
Segons Vinay Prasad, la reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. Prasad afirma que la necessitat de reversió és transversal i afecta a totes les especialitats i, per defensar aquesta idea, a la seva conferència de Barcelona va oferir tres exemples ben diversos: la cateterització del Swan Ganz, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable. Amb l’objectiu de documentar més casuística de necessitat de reversió, jo mateix, en els darrers mesos he escrit sobre les vertebroplàsties, les artroscòpies de genoll, les transfusions sanguínies, les estatines i les endoscòpies digestives, i ara tinc prou dades com per afegir a aquesta llista de reversions, els tractaments del càncer de tiroides i del melanoma.

La vigilància activa per a les persones amb càncer papil·lar de tiroides

El càncer papil·lar de tiroides ha triplicat la seva incidència en els darrers 30 anys (recomanable revisar el post “Sobrediagnòstic: el cas del càncer de tiroides”). Els experts consideren que la introducció de l’ecografia com a instrument diagnòstic ha fet aflorar molts càncers subclínics, ja que l’augment de casos diagnosticats no ha aconseguit reduir-ne la mortalitat, que de natural ja era baixa. Un estudi ha validat l’efectivitat de la vigilància activa en troballes incidentals de tumors inferiors a 1,5 centímetres i, per aquest motiu, en aquestes circumstàncies, la guia de l’American Thyroid Association recomana l’estratègia de l’observació. Malgrat això, la tendència a intervenir immediatament continua sent la prevalent. Segons s’observa, metges i pacients no es refien del que diu l’evidència i prefereixen intervenir, havent d’acceptar, però, l’eventualitat dels tractaments hormonals substitutoris i el risc d’hipoparatiroïdisme i de disfonia.

La dissecció ganglionar completa en el tractament dels melanomes

En els tractament dels melanomes, en els darrers trenta anys, dermatòlegs i cirurgians han anat a la cacera del gangli sentinella i si la biòpsia surt positiva procedeixen a la dissecció ganglionar completa. Ara, un assaig clínic en fase 3 (MSLT-II) conclou que aquestes limfadenectomies no aporten beneficis de supervivència, però malgrat la consistència de la nova evidència, aquesta pràctica quirúrgica agressiva continua sent l’estàndard per a molts cirurgians.

Pel que fa al càncer (el tema d’avui), l’evidència científica té problemes de credibilitat, especialment quan dona suport a la vigilància activa o a tractaments més conservadors dels habituals. L’obsessió de fer net, també per part de molts pacients, és una inèrcia difícil de batre.


Jordi Varela
Editor

divendres, 25 de gener de 2019

Atenció primària: prou hype!








Vivim un moment convuls en clau de sistema sanitari i especialment a l'atenció primària (AP), la qual cosa suposa una oportunitat de reflexió i de construcció d'un model substancialment diferent. L'AP constitueix el primer contacte del ciutadà amb els serveis de salut i és un eix primordial en l'atenció sanitària d'un país. Aspectes com la promoció de la salut, l'atenció de les necessitats sanitàries al llarg de la vida o la prevenció de les malalties contribueixen (de vegades de manera silenciosa) a l'avenç i a la vertebració social. Per aquesta raó, ja ningú no posa en dubte que un sistema de salut és més fort si es potencien les inversions en AP i se'n reforcen la capacitat resolutiva i la infraestructura.


dilluns, 21 de gener de 2019

L’autogestió és el camí









A les empreses tradicionals, com les sanitàries, el poder està molt concentrat. Els de dalt desconfien dels de baix perquè creuen que si els donen autonomia els rebentaran els pressupostos i això fa que els professionals hagin esdevingut peces d’uns engranatges rígids, sense pràcticament marges per prendre decisions. Per la seva banda, els polítics sempre troben motius per desconfiar dels gestors per qualsevol desviació pressupostària, o per algun repunt del malestar ciutadà, posem per cas en llistes d’espera. Els directius, esporuguits, concentren el poder en uns pocs subordinats, amb la finalitat de mantenir un control ferreny de l’acompliment dels objectius, a més de rebutjar les innovacions dels de baix, sempre sospitoses d’augmentar despeses o de poder generar escàndols.

divendres, 18 de gener de 2019

Públic o privat? La gestió importa!

Pere Vallribera
President de la Societat Catalana de Gestió Sanitària
Sant Joan de Déu



Si els models de gestió dels hospitals incideixen en l'eficiència, per què anem en direcció contrària als models europeus de referència?

Si, en l’àmbit de les polítiques de salut, hi ha un debat amb menys criteri tècnic i objectiu i amb més “pseudopolítica”, interessos ocults i testosterona, aquest és el de la titularitat pública o privada dels centres que presten atenció pública a Catalunya i Espanya. La Societat Catalana de Gestió Sanitària té la determinació d’aportar criteri, objectivitat i academicisme als models de titularitat, gestió i organització dels centres d’utilització pública. I aquí apareix el primer concepte clau, el d’utilització pública: el que és transcendent al nostre país és que sigui un dels que té el privilegi –en termes comparatius amb una bona part del món– d’haver-se dotat d’una sanitat universal i (majoritàriament) equitativa. I aquest concepte del que és legítimament públic, que és el dret dels ciutadans a tenir cobertura pública de les seves necessitats de salut, ha estat i està pervertit pels interessos dels uns i els altres respecte a qui i com es presta aquest servei, en quines condicions laborals i qui té el control polític dels òrgans de govern i del nomenament dels directius dels hospitals i altres centres de salut.

dilluns, 14 de gener de 2019

Un pla B per finançar la integració de serveis socials i sanitaris







@varelalaf
Cada cop hi ha més persones amb necessitats socials i sani-tàries complexes i, per aquest motiu, tots els governs del món estan intentant integrar serveis, però els esforços no acostumen a reeixir, especialment perquè els pressupostos dels departa-ments socials són massa minsos per afrontar la intensitat dels serveis requerits per aquests pacients, però també perquè molts ciutadans, per diverses raons, no tenen dret a certes prestacions socials, ni prou di-ners per pagar-se-les. La qüestió és que les urgències hospita-làries han esdevingut el camp de refugiats del fracàs de la integració de serveis, la qual cosa no fa més que injectar pressió als pressupostos hospitalaris en detriment dels comunitaris. Tot plegat una desencert de grans proporcions.

divendres, 11 de gener de 2019

Avaluant l'impacte de la telemedicina asíncrona a la Catalunya Central








He acabat fa poc el meu doctorat, que avalua l'impacte de la telemedicina asíncrona a la regió de la Catalunya Central, un servei que està plenament integrat en el treball clínic diari dels professionals de l’Institut Català de la Salut des del 2012.

La telemedicina té una llarga trajectòria a la Catalunya Central, ja que el primer programa de teledermatologia es va implantar a l’Anoia el 2007. En la meva tesi no he avaluat aquest programa, que té unes característiques diferents, sinó el que es va desenvolupar posteriorment a les comarques del Bages i el Berguedà. A l'estiu de 2010 es va dur a terme una primera prova pilot de teledermatologia a la ciutat de Manresa, l'èxit clínic de la qual en va impulsar l'expansió a tota la comarca del Bages el 2011 i al Berguedà el 2012. En aquest servei de teledermatologia, els metges d'atenció primària fan una fotografia de la lesió dermatològica i la lliguen a la història clínica electrònica del pacient juntament amb una breu explicació clínica. Mai s’envia cap imatge per e-mail per evitar problemes de privacitat. A l'hospital de referència (Althaia de Manresa o Hospital Comarcal Sant Bernabé de Berga), les dermatòlogues accedeixen a la història clínica electrònica, revisen les imatges i suggereixen un pla de tractament i/o acció. A continuació, les professionals de medicina d'atenció primària revisen aquestes recomanacions i truquen al pacient per explicar-li els resultats. Generalment, tot aquest procés es completa en menys de cinc dies hàbils.

dilluns, 7 de gener de 2019

Decisions compartides, a propòsit de l’otitis infantil








@varelalaf
Una mare demana hora al pediatre perquè la seva filla de tres anys ha passat mala nit i, quan se li pregunta, es queixa de les orelles. El metge, després de l’examen, confirma el diagnòstic i prescriu antibiòtic i analgèsic. La mare, que fa poc que ha vist a la televisió un informe sobre les resistències als antibiòtics, hi posa alguna tímida objecció, però la resposta del pediatre és contundent: si no ataquem l’otitis des del principi, la infecció pot arribar a afectar els ossets de l’oïda, i fins i tot els podria fondre.

divendres, 4 de gener de 2019

Implementar qualitat: cintura i cultura








Estan incrementant les publicacions sobre com implementar els canvis organitzatius i de pràctica clínica que es detecten necessaris en les institucions per a la millora de la qualitat (1) (2). Articles, de vegades controvertits, que discuteixen les claus de l'èxit. I costa, des de fora, saber on és el rellevant. Quins són els punts comuns útils que en el nostre sistema semblen entreveure's:

1- Només des de la pròpia experiència es pot avançar. Com quan cuines. Pots tenir la recepta, però sobre la marxa vas retocant-la i segons com et queda el plat final quan el tornes a fer la tornes a remodelar. Ja Bohmer ho va deixar clar: només des de la pròpia institució poden vostès tenir èxits (3). Els projectes d'altres ens poden assenyalar les accions principals, però no els detalls que només funcionaran quan es desenvolupin en el propi context local (en aquest cas acostuma a servir el lema de "menys és més").