dilluns, 17 de setembre de 2018

Vertebroplàsties i artroscòpies de genoll: dues intervencions qüestionades per l’evidència








@varelalaf
La mesura de l’efectivitat clínica de les intervencions quirúrgiques, malauradament, no és un fet massa freqüent. En aquest terreny, el disseny d’assaigs clínics elaborats amb rigor i ben executats té les seves complexitats, especialment quan el grup control és sotmès a cirurgia falsa (sham surgery). Per aquest motiu, val la pena difondre les conclusions d’estudis consistents que desperten dubtes sobre l’efectivitat de decisions que cada any fan passar pels quiròfans a milers de ciutadans, els quals han d’acceptar els riscos, no menystenibles, inherents a l’intervencionisme quirúrgic. En aquesta direcció, no fa massa vaig comentar els pobres resultats que un assaig clínic havia demostrat per a les angioplàsties coronàries amb col·locació de stents en pacients amb angina estable i, en la mateixa línia, avui he seleccionat dos assaigs clínics relacionats amb intervencions ortopèdiques.

Vertebroplàsties

Un assaig clínic multicèntric, Investigational Vertebroplasty Safety and Efficacy Trial (INVEST), amb cirurgia falsa va ser dut a terme als EUA, Regne Unit i Austràlia amb 131 persones seleccionades que patien fractures vertebrals d’origen osteoporòtic amb compressió, les quals, evidentment, eren doloroses. Els 63 pacients del grup control se’ls va practicar exactament el mateix protocol quirúrgic que als del grup d’intervenció, excepte que en aquests l’agulla no va inocular el ciment. Segons els autors la simulació va ser molt verídica i fins i tot el cirurgià obria la bossa del metacrilat perquè el pacient pogués sentir l’olor característica del ciment. Les conclusions del treball diuen que, a un mes vista de la intervenció, les millores en el dolor, les limitacions funcionals i la qualitat de vida van ser comparable en els dos grups de pacients.

Artroscòpies de genoll

Un assaig clínic dut a terme a dos hospitals públics noruecs va recopilar 140 persones amb una mitjana d’edat de 49,5 anys i un rang de 35,7 a 59,9, que patien esquinçament de menisc intern de caire degeneratiu verificat per ressonància magnètica, sense evidència radiogràfica d’osteoartrosi. La meitat dels pacients van ser intervinguts de meniscectomia i l’altra meitat van entrar en un programa de fisioteràpia de 12 mesos. En aquest cas no hi va haver cirurgia falsa, els pacients sabien, per tant, si els havia tocat passar per quiròfan o no. Malgrat això, al cap de dos anys, l’avaluació feta amb tècniques cegues no va mostrar que les persones intervingudes tinguessin ni menys dolor, ni més capacitat funcional, ni més qualitat de vida que les del grup que havia seguit exclusivament el programa rehabilitador. Els investigadors noruecs suggereixen, doncs, que davant d’una ruptura de menisc, la fisioteràpia és una alternativa terapèutica competitiva, especialment si és té en compte que el pacient s’escapoleix dels riscos de la cirurgia.

Què diuen les bases de dades de Iasist?

La nova orientació de Iasist cap al right care m’ha facilitat saber quina és la realitat dels 183 hospitals espanyols (públics i privats) que participen a les seves bases de dades en relació als dos temes estudiats. Pel que fa a les vertebroplàsties, a les dades de 2015, sis anys després de la publicació dels resultats de l’assaig clínic, el rastreig mostra que es van intervenir 1.355 persones, donant-se l’eventualitat d’un hospital universitari públic amb un rècord de 256 intervencions. Pel que fa a les artroscòpies de genoll, el nombre d’operacions observades, també al 2015, va ser molt elevat, 32.239. En aquest cas val a dir que l’assaig clínic noruec va ser publicat un any més tard, el 2016. Esperem, doncs, que les anàlisis posteriors recullin una esperada reducció quirúrgica i un augment de la rehabilitació.

Quan una tècnica, especialment si és quirúrgica, ha obtingut la seva fama mitjançant arguments lògics: si una peça es trenca s’enganxa amb ciment, si una peça s’esquinça es retira, per molt que l’evidència aporti estudis consistents de manca d’efectivitat a mig i llarg termini, la necessitat de reversió, a oïdes dels pacients, pot sonar a retallada. Com diu Vinay Prasad, aquest mal s’hauria d’afrontar en origen, evitant que les tècniques quirúrgiques s’aprovin sense haver-les comprovat amb el mateix rigor que s’exigeix als fàrmacs.

Enllaç a: "A propòsit de l'efectivitat de les vertebroplàsties (a mode de rectificació)"


Jordi Varela
Editor