dilluns, 11 de juny de 2018

Mesurant l'efectivitat i el valor de la pràctica clínica









A les “XIV Jornadas de la Fundación Signo” de la setmana passada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, va fer la conferència inaugural “From volume to value”. Es va tractar d'un discurs molt oportú, en un moment en que el control obsessiu de pressupostos i llistes d’espera impedeix a clínics i gestors reflexionar sobre què aporta a la societat tanta activitat assistencial. El concepte de valor expressat per l’orador alemany és molt nou per als directius de la sanitat, els quals tendeixen a entendre l’efectivitat clínica com un concepte retòric més propi d’estudis epidemiològics.

Per parlar del valor, abans ho faré de la tan preuada efectivitat clínica, la qual tradicionalment es mesura amb indicadors finalistes que analitzen quantitat de vida (mortalitat) i qualitat de vida (morbiditat). La dificultat rau, però, en que la interpretació dels indicadors d’efectivitat no és gens fàcil, ja que per naturalesa es veuen artefactats pels determinants socials de la salut. Per altra banda, el corrent de l’atenció centrada en el pacient posa l'èmfasi en la importància de la percepció que les persones tenen de les actuacions clíniques i, des d’aquesta òptica, el valor salut podria ser definit com l’efectivitat clínica percebuda, un indicador d'entrada immesurable, degut a que l'individualisme n'és la seva essència.

Michael Porter, tenaç, fa vuit anys va posar fil a l’agulla al problema i va elaborar una escala d'indicadors de valor en tres estadis: 1) quantitat i qualitat de vida, 2) efectes del procés clínic, tant en positiu com en negatiu, i 3) efectes a llarg termini provocats per recidives i per efectes adversos. L’escala de Porter és de gran ajut per construir indicadors de resultats a partir de les percepcions específiques, potser no de cada persona, però sí de col·lectius de pacients que, per la seva patologia, es veuen empesos a ser candidats a un determinat procés clínic. Jens Deerberg-Wittram va ser un dels fundadors del "International Consortium for Health Outcomes Measurement" (ICHOM), una organització filantròpica que té per objectiu portar a la pràctica els principis porterians de l’elaboració de resultats en salut. El conferenciant va parlar de les essències d’ICHOM (en aquest punt li aconsello que visiti el post “Els resultats en salut, un assumpte de gestió clínica”) i, per aquest motiu, m’ha semblat d’interès exposar-ne un parell d’exemples.

Rastrejant els indicadors d’ICHOM

Si observem els indicadors proposats per ICHOM per al procés d’embaràs i part, a més dels esperats de mortalitat i morbiditat, els del terç dret a dalt, observem que, al llarg del cercle hi apareixen altres indicadors que reflecteixen la cara humana del procés, com la vivència del part, la confiança maternal o l’èxit en la lactància, a més d’altres d’implicació com les decisions compartides, i alguna morbiditat significativa, com la depressió post-part, tan poc present en el pensament i l’actuació dels clínics. ICHOM assenyala a les unitats especialitzades que més val que s’afanyin a desplegar models d’indicadors de resultats d’acord amb els paràmetres proposats, si és que volen posar en valor les seves accions clíniques.

Un segon exemple que he escollit és el dels resultats del procés del càncer de mama, on les dones que hi han participat han proposat, a més de supervivència, complicacions i recurrències, molts aspectes de vivències del tractament, com dolor, fatiga i depressió; o de les complicacions a llarg termini com l'aparició del temut limfedema de braç, aspecte de la mama, neuropaties, artràlgies o disfunció sexual. Si ara, gràcies a la major efectivitat dels tractaments, el pronòstic ha millorat, moltes dones es pregunten quin preu, en termes de limitacions i patiments crònics, hauran de pagar.

Els sistemes sanitaris, els directius, els líders clínics i els experts en qualitat continuen centrats en mesurar tones de paràmetres d’estructura, de procés i de resultats “subrogats” (com l'estada mitjana o els reingressos). Però s’han d’adonar que ara és imprescindible, com va proposar Jens Deerberg-Wittram, que es mesurin i s’expliquin també els indicadors d’efectivitat i de valor.

Només perquè s’entengui la idea, posaré un exemple final. Si punxen la web de l’IVI (Instituto Valenciano de Infertilidad), amb un sol clic veuran els resultats que la institució acredita, mesurats en percentatge d'embarassos després de tres intents.


Malgrat les excepcions, i la Central de Resultats (AQuAS) de Catalunya en seria una, la norma general és que si intenten fer una cerca d'indicadors d'efectivitat i de valor a la web de qualsevol hospital o servei clínic, públic o privat, de qualsevol país del món, no hi trobaran res.


Jordi Varela
Editor