divendres, 22 de juny de 2018

La decisió compartida davant l'economia del comportament








Aquesta setmana he participat en una sessió sobre decisions clíniques compartides entre metge i pacient en el marc de les XXXVIII Jornades d'Economia de la Salut de l'AES que enguany s'han dedicat a les decisions compartides, incloent-hi una ponència plenària d'Alistair McGuire. Com a economista del comportament, trobo que la presa de decisions informades en una àrea amb tanta incertesa com la de la salut és precisament un dels camps en què es pot generar un diàleg més interessant i, esperem-ho, més productiu, entre els economistes de la salut i els economistes del comportament. Tal com he comentat en altres entrades, l'economia del comportament trenca amb el supòsit fundacional de l'economia tradicional segons el qual els individus som éssers racionals que sempre sabem el que més ens convé i prenem decisions òptimes segons unes preferències establertes i ben definides. És obvi que aquest ideal teòric rarament es compleix, especialment en un context com el de la salut on l'asimetria d'informació, la incertesa sobre les nostres pròpies preferències o la dificultat per interpretar els riscos associats a les múltiples decisions que s'han de prendre fa molt difícil triar bé, i fins i tot avaluar ex post  si la decisió presa va ser òptima. Per tant,  la premissa de la qual parteix el moviment per a una presa de decisions més compartides entre metges i pacients em produeix alhora esperança i dubtes.

En salut, les decisions es caracteritzen per tres aspectes que les dificulten. En primer lloc, l'asimetria d'informació entre metge i pacient. Mentre que el metge té més coneixement clínic sobre la malaltia i els possibles tractaments, el pacient coneix millor como es troba en general i té preferències pròpies sobre el grau de malestar que està disposat a suportar (tant si se li tracta com si no). És en aquesta necessitat que es produeixi una relació de confiança entre dues parts desigualment informades sobre aspectes importants en què es fonamenta el moviment de la decisió compartida, esgrimida per metges com Victor Montori i el seu llibre publicat recentment Why we Revolt? Tanmateix, el fet d'haver dipositat en el professional sanitari la confiança en l'autoritat clínica pot provocar que el pacient se senti aliè a prendre decisions sobre allò que creu desconèixer, sense entendre la importància de la seva pròpia contribució amb informació que coneix millor per prendre una decisió millor.

En segon lloc, i molt relacionat amb aquesta desconfiança del pacient que està acostumat a dipositar la decisió en el clínic, es troba un aspecte molt estudiat en l'economia del comportament: el fet que els individus no tenim unes preferències estables en molts aspectes sobre els quals hem de decidir. Per dir-ho clar, no sempre sabem el que volem. La teoria prospectiva (prospect theory) ens ensenya que atorguem més importància a les pèrdues que als guanys, per la qual cosa el pacient pot donar més valor al patiment que pot provocar un tractament que al possible guany en salut. Això pot entrar de ple en contradicció amb l'opinió del metge, les motivacions intervencionistes del qual, ja sigui pels seus propis incentius professionals o pel seu criteri clínic, poden estar moltes vegades en contra. De manera similar, l'economia del comportament també ens indica que en múltiples ocasions les nostres preferències temporals canvien: volem trobar-nos bé en el futur, però ens importa massa el cost d'avui (dieta, exercici, tractament) per arribar a fer sacrificis que ens permetin trobar-nos millor en el futur. Aconseguir alinear les motivacions del metge i el pacient en termes de patiment immediat per tenir més benestar en el futur és un dels reptes més importants de la decisió compartida. 

Que els individus no tinguin unes preferències consistents obre la porta a un altre dels grans problemes de la decisió compartida: el risc de manipulació per part del professional sanitari. Si tenim un metge més ben informat dels aspectes clínics, i precisament per això amb més autoritat, i alhora un pacient que hi confia i no acaba de saber el que vol (o canvia les seves preferències), és relativament senzill que el metge pugui portar el pacient a triar allò que a ell li sembla millor, tot i que es produeixi en un context aparent de decisió compartida. Els economistes del comportament, començant pel recentment guardonat premi Nobel d'Economia Richard Thaler, no tenen grans problemes ètics amb això. De fet, l'anomenat moviment del “paternalisme llibertari” utilitza precisament la modelabilitat de les preferències dels individus per indicar-los, a través de “petites empentes” (nudges), a triar allò que, des d'un punt de vista paternalista, algú ha decidit que és el que més els convé. El paternalisme llibertari argumenta que l'individu sempre té la possibilitat de triar entre diverses opcions però, al seu torn, utilitza instruments psicològics com l'ordre en què es presenten les opcions, o quina és la decisió que es pren per defecte, per induir les persones a prendre una decisió o l'altra. Aquesta possibilitat de manipular l'“arquitectura de la decisió”, que impulsen destacats economistes del comportament en l'àmbit de la salut, com Kevin Volpp, pot ser innòcua en contextos en què el pacient té clar un objectiu, posem per exemple reduir el pes, i es beneficia d'ardits psicològics com, per exemple, l'ordre en què se li presenten diferents menjars en una cafeteria per triar aliments més saludables. Però en altres contextos en què el pacient pot no tenir l'objectiu de salut tan clar, o almenys no sap ben bé quant està disposat a patir per assolir-lo, no sembla ètic fer servir aquestes eines per portar-lo a seguir segons quin tractament que al clínic, per les raons que sigui (experiència professional esbiaixada o no, incentius, etc.), li pugui interessar més.

Un tercer aspecte que complica la decisió compartida, i que atorga al seu torn capacitat de manipulació al professional sanitari, són, tal com assenyala Gerd Gingerenzer, les dificultats que tenim els individus, tant els pacients com els metges, per entendre realment la informació probabilística associada al risc, cosa que té molta importància en un context tan incert com el sanitari. Aquesta problemàtica ha portat a elaborar eines d'informació al pacient que simplifiquen la comprensió estadística sobre la incertesa quant a  les conseqüències de seguir una classe de pràctica clínica o l'altra però, tot i així, es torna a caure en el risc que, davant la dificultat de comprensió, una part interessada comuniqui informació sobre riscos objectius de manera que, subjectivament, l'altra part els interpreti en línia amb allò que la part interessada creu més convenient.

No vull acabar aquesta entrada fent la impressió que l'economia del comportament ens ensenya que la decisió compartida és, per tant, impossible. Ben al contrari, crec que el que l'economia del comportament ens ensenya és que la decisió compartida imposa una exigència d'honestedat més gran a aquells que tenen més informació sobre alguns dels aspectes importants per a la decisió de salut que poden ser utilitzats per manipular les decisions. Si volem realment que les decisions siguin compartides, i que per tant  l'altra part se senti realment còmoda i confiada per compartir la part de la informació que el clínic desconeix i necessita, cal reequilibrar el balanç d'autoritat entre les dues parts perquè es creï un clima de confiança en què l'intercanvi d'informació veraç, respectable i necessari, es produeixi realment.