divendres, 16 de febrer de 2018

Cinc ensenyaments del nobel d’Economia per a la pràctica clínica


El Premi Nobel d’Economia s’ha atorgat el 2017 a Richard H. Thaler, de la Universitat de Chicago, per les seves aportacions a l’economia del comportament (behavioral economics). Com ja us he explicat en altres ocasions, aquesta disciplina combina els ensenyaments de l’economia i la psicologia per entendre i predir millor el comportament humà, i també per ajudar-nos a prendre decisions millors, especialment en àmbits com el de la salut, en el qual la combinació del fet que ens hi juguem molt, que hi ha molta incertesa i que hem de compartir informació privada amb responsables amb els quals els nostres incentius no sempre estan perfectament alineats, ens fa sensibles a multitud d’emocions, errors de racionalitat i biaixos psicològics.


La carrera acadèmica de Richard Thaler, com explica en el seu recent llibre de divulgació, Misbehaving (publicat en castellà com Todo lo que he aprendido con la psicología económica), representa la lluita per incloure aspectes psicològics en l’estudi de l’economia. De fet, els mentors fonamentals de Thaler no van ser economistes, sinó els psicòlegs Amos Tversky (mort l’any 1996) i Daniel Kahneman, que va obtenir el Premi Nobel d’Economia (amb l’experimentalista Vernon Smith) el 2002. Amb el premi, l’Acadèmia Sueca reconeix les seves aportacions a l’economia en haver incorporat tres aspectes psicològics fonamentals: la racionalitat limitada dels individus, les preferències socials i la manca d’autocontrol. Avui vull resumir cinc ensenyaments de Richard Thaler que poden afectar la pràctica clínica:
  1. 
Les pèrdues ens afecten més que els guanys.


    L’anomenada teoria prospectiva (prospect theory), enunciada a partir dels resultats d’experiments en què es demanava als subjectes que indiquessin la seva preferència entre pèrdues i guanys monetaris de diverses quantitats, indica que la pèrdua ens afecta aproximadament el doble, i per tant influeix més en el nostre comportament tenir una pèrdua que aconseguir un guany d’igual valor. Per això, el nostre comportament davant el risc és més temerari quan considerem que estem en una situació en què hem obtingut pèrdues que quan anem guanyant. En l’àmbit de la salut, això ens du a comportar-nos amb aversió al risc quan gaudim de bona salut, però també en amants del risc —ens podem arriscar en excés i prendre decisions temeràries— quan afrontem una malaltia, cosa que pot contribuir a agreujar-la.
 


  2. No tenim preferències clares per les coses, i ens afecta, per tant, la manera de presentar les decisions.
    Com ja vaig comentar en aquesta entrada, en què parlava d’una epidèmia com “el got mig ple o mig buit”, la manera de presentar les situacions pot afectar les nostres decisions. Thaler, per exemple, mostra una gran preocupació perquè els nens segueixin una dieta més sana, i exemplifica en el seu llibre La filosofia Nudge (amb Cass Sunstein) com l’ordre en què es col·loquen els aliments als menjadors escolars pot fer que els estudiants segueixin dietes radicalment diferents. De manera similar, Thaler assenyala que en moltes de les nostres decisions no tenim preferències ni tan sols referents sobre quin és el millor comportament que hem de seguir, per tant, en aquestes situacions, simplement indicar l’opció socialment preferible com l’opció “per defecte” pot fer que ens comportem d’acord amb el que es considera socialment òptim. Com a exemple d’això, Thaler argumenta les diferències radicals que hi ha en la taxa de donació d’òrgans entre països en què l’opció per defecte en morir és ser donant i aquells en què cal fer un tràmit per esdevenir donant d’òrgans. Oferir una opció per defecte facilita que prendre altres opcions no sigui costós i és una bona manera de dirigir les persones cap a una “bona” ​​decisió quan no tenen clar què fer.

  3. El que ens importa avui no és el mateix que ens importarà demà.
    Els experiments de Thaler il·luminen de manera clara que els éssers humans som “inconsistents temporalment”: el que ens importa avui no és el mateix que el que ens importarà demà. Per això, encara que a tots ens agradaria arribar a la vellesa en perfecte estat de revista, de vegades sacrifiquem aquest futur benestar pel plaer immediat de comportar-nos d’una manera menys saludable. Entendre els mecanismes pels quals no invertim en el nostre benestar futur i, especialment, desenvolupar defenses no coercitives perquè ho fem són altres de les aportacions clau de Thaler.



  4. Un ús honest de la nostra psicologia pot ajudar a prendre decisions de salut millors.
    La incorporació a l’economia d’aspectes psicològics permet manipular les situacions per obtenir resultats millors. Hi ha dues vies d’intervenció. D’una banda, com ja vaig comentar aquí, una comprensió millor de les motivacions dels éssers humans, que inclogui aspectes psicològics que ens importen com la igualtat de les distribucions, la justícia dels procediments o la imatge que projectem sobre els altres i sobre nosaltres mateixos amb les nostres accions, ha de tenir en compte mecanismes d’incentius, que no han de ser necessàriament monetaris, que apel·lin a aquestes motivacions i no únicament a una motivació egoista (i en molts casos monetària) que no captura la gran part de les motivacions que ens mouen. De l’altra, no tenir unes preferències estables obre la porta a petites manipulacions que poden portar a canvis radicals en el comportament. La possibilitat de manipular radicalment el comportament amb petits canvis trivials ha donat lloc al moviment del paternalisme llibertari que, sempre que parteixi d’un objectiu desitjable per a la societat, busca influenciar a baix cost el comportament i, al seu torn, permetre la llibertat plena d’elecció. Aquest moviment del paternalisme llibertari òbviament és molt sensible, ja que es mou en un fi equilibri entre permetre la llibertat d’elecció i guiar l’individu, en el nostre cas, per exemple, el pacient, cap a la decisió que li convé més. Diguem que, ben entès, el paternalisme llibertari pot ser una eina de la “revolució del pacient” que enarbora el moviment de “decisió compartida” de metges com Victor Montori. Contràriament, un abús paternalista d’aquest pot portar que el metge manipuli el pacient sense tenir en compte les seves decisions i dirigint-lo cap al tractament que, per diverses raons, pugui interessar més al metge. 

  5.  Les polítiques sanitàries més útils poden no ser cares i usar la psicologia de la decisió.
    A partir dels ensenyaments de Thaler s’han creat agències governamentals a diversos països (Estats Units, el Regne Unit, Canadà, Austràlia) i en entitats supranacionals —com la Unió Europea— conegudes com a nudge units, dedicades a dissenyar polítiques utilitzant la ciència del comportament. La idea és fer servir aquestes “petits empentes” psicològiques (nudges, hi ha qui ho tradueix com a esperons) per ajudar-nos a prendre decisions millors sota la idea que en moltes ocasions, i especialment en les decisions que tenen a veure amb la salut, és la suma del comportament individual el que pot encarir la implementació de les polítiques, i que, per tant, és millor entendre bé la psicologia individual i provar-la primer en experiments a petita escala que fer polítiques no basades en l’evidència, o basades en una evidència molt general que no entén els mecanismes psicològics individuals. Teniu una bona descripció de la trajectòria de l’agència britànica al llibre Inside the Nudge Unit de David Halpern. 

Si us heu quedat amb ganes de saber més sobre per què el treball de Thaler pot ser important per a la pràctica clínica, us convido a veure la presentació (dura trenta minuts) que vaig fer fa poc sobre el seu treball a la Fundación Ramón Areces:




Referències:
  • Thaler RH. Misbehaving: The making of behavioral economics. UK: Penguin, Random House, 2015.
  • Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness. UK: Penguin, 2009