dilluns, 29 de setembre de 2014

Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves








El teorema de Bayes estima la probabilitat que succeeixi un esdeveniment si abans n'ha ocorregut un altre. Si sentim un tro es probable que aviat comenci a ploure, tot i que no és segur. A la biomedicina li interessa més, però, la formulació probabilística a la inversa, perquè sovint quan es fa una observació volem cercar-ne la causa: "Si, per exemple, et trobes en un ranxo a Texas i sents trotar cavalls, quina probabilitat hi ha que s'acosti un ramat de zebres?" El Dr. Saurabh Jha, radiòleg, blogger i col·laborador del BMJ, diu que ja n'hi ha prou de caçar zebres a Texas. "El raonament clínic de molts metges avui -explica el Dr. Jha- s'ha oblidat del pensament bayesià i ha abraçat, en canvi, la tesi de més val gestionar un fals positiu que un fals negatiu."

Quan li van preguntar, a la dècada dels anys 20 del segle passat, a George Mallory, un alpinista anglès, que per què volia pujar a l'Everest, va contestar que perquè la muntanya era allà. Segons el Dr. Jha, a molts metges els passa el mateix que a Mallory: demanen proves perquè les poden demanar. En el seu article al BMJ, el radiòleg explica el cas d'un pacient del Dr. Watson, un metge producte d'una refinada formació, llegit i detallista, però mancat de la capacitat deductiva del famós ajudant de Sherlock Holmes. Si tenen ocasió de llegir l'escrit, veuran com per a l'estudi d'aquell cas, res li sembla elemental al Dr. Watson, fins a l'extrem que a cada cavall hi veu una oportunitat per a una zebra. "Les zebres són intel·lectualment excitants", acaba afirmant el Dr. Jha.



En el blog "Science-Based Medicine", la Dra. Harriet Hall, recull un treball que va ser publicat a New England Journal of Medicine fa 35 anys, on es perfilava una llista de motius que expliquen perquè els metges demanen proves en excés, i m'ha semblat oportú reproduir-la ara, després de l'analogia de les zebres del Dr. Jha.
  1. Per completar l'estudi. En el benentès que "completar" és un concepte de límits confusos, però generosos.
  2. Diuen que s'ha de fer. Sense aclarir mai qui són els que ho diuen.
  3. Tindrem problemes si no ho fem. Excusa pròpia per a metges residents temerosos quan han de preparar un cas per a la sessió clínica.
  4. Més val demanar-ho tot d'una atacada, així no ens oblidarem de res. Excusa habitual als grans hospitals universitaris.
  5. Mentre el pacient estigui ingressat hauríem d'aprofitar per demanar certes proves complexes.
  6. La pràctica de la medicina defensiva. Molt habitual, sobretot en accidents que acabaran en judici.
  7. S'ha de completar el protocol d'aquell estudi que tenim en marxa.
  8. Si fos la meva mare jo li demanaria per si de cas. "Quan els metges estan implicats emocionalment en un pacient, les raons fugen per la finestra" (sic).
  9. Hauríem d'estar segurs que no ho té. La manca de pensament deductiu bayesià, com allò de les zebres del Dr. Watson.
  10. Quant més sapiguem millor.
Demanar proves en excés no és només un assumpte de costos, és una pràctica que té conseqüències degut a la complexa interpretació estadística de certs resultats, als falsos positius i als propis riscos inherents d'algunes proves. Però encara pitjor és l'aparició del sobrediagnòstic, fenomen ocasionat per troballes que, tot i certes, mai haurien posat en perill ni la salut ni la vida de les persones afectades. Bon moment, doncs, per reclamar la pràctica bayesiana de la medicina o, dit d'una altra manera, el retorn de la capacitat deductiva del Dr. Watson literari, no el de les zebres.