dimecres, 24 de setembre de 2014

Pacients grans crònics: noves propostes avaluatives per a programes comunitaris








En els últims anys s'estan implementant un gran nombre de programes comunitaris basats en seguiments proactius i intervencions de prevenció secundària per millorar la salut dels pacients crònics i reduir costos per al sistema, com per exemple evitant hospitalitzacions innecessàries. Però, quan s'han realitzat estudis per avaluar l'eficàcia i eficiència d'aquests estudis, els resultats han estat més aviat minsos.


Alguns d'aquests resultats decebedors han estat presentats fa pocs dies al Congrés de la Societat de Medicina Geriàtrica de la Unió Europea (EUGMS). El simposi anomenat "Estratègies en atenció primària per fomentar l'autonomia de les persones grans fràgils" presentava els resultats preliminars de tres grans estudis aleatoritzats per conglomerats (cluster Randomized Clinical Trial) dels Països Baixos:
  1. Metzelthin BMJ 2013: 340 pacients de 12 centres d'atenció primària seleccionats per fragilitat.
  2. Bleijenberg BMC Geriatric 2012 (U-PROFIT): >3.000 pacients de 39 centres d'atenció primària, seleccionats per polifarmàcia, fragilitat o poc contacte amb atenció primària. 
  3. ISCOPE Netherlands (Trial Register number 1946): >11.000 persones grans de 59 centres d'atenció primària seleccionades per complexitat física, funcional, mental o social.
En cap dels tres estudis es van poder evidenciar millores funcionals, ni de qualitat de vida, ni tampoc cap reducció en la utilització de recursos o de costos. En la mateixa línia, citaré un parell de programes que tampoc han assolit els resultats esperats: a) Virtual Wards, del Nuffield Trust (Regne Unit), en el qual la intervenció compta amb un programa de llarga durada amb un equip multi-disciplinar que intervé al domicili; b) Guided Care (EUA), compta amb infermeres entrenades que apliquen una avaluació del pacient i realitzen un pla basat en gestió de malaltia, gestió de casos, apoderament dels pacients, canvis en estil de vida, educació, suport del cuidador i avaluació geriàtrica. Aquest programa va millorar satisfacció, però en general no va tenir impacte funcional o clínic (Boult CJ. Gen Int Med 2013).

Com veuen, acabo de citar 5 intervencions comunitàries que han estat aplicades a milers de persones i que han estat publicades a revistes prestigioses amb resultats escassos. Llavors, es preguntaran, què hem de fer? Tirar la tovallola? O, com va comentar algú en el mateix Congrés Europeu, dedicar-nos a provar altres projectes més robustos? O potser és que, em pregunto, hi ha alguna cosa que no estem analitzant prou bé?

1) Són apropiats els dissenys dels estudis? Els treballs que estem veient, almenys fins ara, es caracteritzen per intervencions complexes, no farmacològiques i multi-dominis, amb un pes decisiu del factor humà. Per això, segons el meu parer, hi ha alguns aspectes que s'haurien de tenir en compte per millorar-ne la qualitat:
  1. Seleccionar la població amb instruments senzills i adequats. Per exemple, en relació al concepte de fragilitat, si se seleccionen persones amb discapacitat, en comptes de "només fràgils" (pre-discapacitats), les intervencions preventives poden ser poc efectives, com ha passat en alguns dels estudis holandesos. Potser en aquells casos hauria estat més efectiu haver implementat programes més clínics i més intensos, fins i tot en entorns d'hospitals d'aguts o de residències.
  2. Plantejar de manera més apropiada el tipus d'intervenció. Donat que la gestió de casos, per se, no ha donat resultats encoratjadors, cal possiblement dissenyar intervencions que integrin diferents nivells d'atenció o d'intervenció (potser inclosa la intervenció mèdica especialitzada en pacients seleccionats), a més d'associar-hi activitats preventives com l'exercici físic, on hi ha més evidència, i intervencions nutricionals (encara que s'ha d'avançar molt sobre com assolir un canvi dels hàbits dels pacients).
  3. Plantejar mesures i indicadors de resultat concrets i sòlids, que incloguin l'impacte d'objectius específics tant funcionals, com de qualitat de vida, com d'eficiència (cosa que els estudis holandesos sí feien).
  4. Establir un seguiment apropiat, ja que la implementació sempre és complexa, i cal avaluar tendències llargues, en base poblacional i mostres amplies.
2) Són adequats els mètodes emprats en la recerca fins ara? La sensació és que els mètodes tradicionals, com els assaigs clínics, no són els més ajustats per avaluar aquest tipus de programes, sinó que seria més apropiat dissenyar avaluacions d'indicadors pràctics amb ajustaments de base poblacional.

Per altra part, hem d'evitar la temptació d'utilitzar aquest argument -que no cal fer assaigs clínics- per poder així impulsar programes poc rigorosos, gastant esforç i diners. Sembla que la medicina basada en la evidència estigui passada de moda. Com argumentava fa poc el professor Gaietà Permanyer en una conferencia a Barcelona: "La recerca s'allunya de la vida real per crear condicions experimentals ideals i a vegades orientades a assolir resultats convenients".

En la meva opinió, si se'm permet, crec que cal mantenir processos avaluatius que combinin diferents mètodes, al mateix temps que siguin rigorosos, per avançar cap a programes que realment tinguin un impacte; i per això em sembla fonamental millorar la comprensió i la formació sobre processos i mètodes per avaluar intervencions complexes, seguint, per exemple, les indicacions de la guia del Medical Research Council, que suggereix una seqüència de: 1) prova pilot; 2) avaluació d'eficiència, procés i cost-efectivitat; i 3) avaluació d'indicadors poblacionals a llarg termini (MRC, Developing and evaluating complex interventions: New guidance, resumida en un article del BMJ 2008).