Model de crònics: les claus wagnerianes

Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute i promotor del model d'atenció als pacients crònics (Chronic Care Model o CCM). Com que penso que s'ho val, m'he permès fer-ne una transcripció i un quadre resum. No els decebrà.

Ham: D'on li van venir les idees per crear CCM?

Wagner: De la meva pròpia pràctica clínica. Per mi era frustrant veure com metges ben preparats i benintencionats, quan s'havien d'enfrontar a l'atenció als pacients crònics, no aconseguien bons resultats, mentre que ja començàvem a tenir evidència que fent les coses d'una altra manera, els pacients podien entendre més bé què els hi passava i els resultats clínics podien millorar. I per aquest motiu vaig creure que havíem d'aconseguir comunicar aquestes novetats als metges.

Ham: Quin és el paper del pacient a CCM?

Wagner: A la medicina que vam aprendre, el pacient no comptava a l'hora de prendre decisions clíniques. S'assumia que havia de fer el que se li deia. I per més que ara volguem ser molt didàctics, l'assumpte és una altre. CCM demana que metge i pacient elaborin junts el pla terapeùtic individualitzat (PTI), d'acord amb els valors i la manera de veure les coses de cada pacient.

Ham: CCM parla de medicina en equip, quin equip?

Wagner: Es tracta d'un equip on hi ha d'haver només els professionals rellevants per al PTI. Però en relació a aquesta pregunta, l'aspecte més important de CCM és que tant l'equip com el pacient han de compartir tot el que preveu el PTI.

Ham: Quin és el paper del metge de família a CCM?

Wagner: El metge de família és un membre clau de l'equip, però no necessàriament el líder. Per a la bona marxa de cada PTI, les habilitats clíniques són necessàries, però no suficients. Calen professionals que ajudin perquè les coses funcionin tal com s'han previst, i em refereixo a temes socials, de logística, d'accés a les visites, de comprensió, etc. I amb això vull dir que sovint no és eficient que el líder de l'equip sigui el metge de família.

Ham: Parlem dels pacients crònics complexos.

Wagner: Quan apareix la multicronicitat, els problemes llavors es multipliquen, però sobretot els socials i els de coordinació. Els equips han de ser molt hàbils per anar-se adaptant a les noves necessitats, la qual cosa tensiona les maneres com els professionals CCM es relacionen amb els especialistes i com són capaços de posar en marxa, de manera eficaç, els serveis necessaris.

Ham: La integració de serveis és, doncs, la resposta.

Wagner: La resposta és la coordinació de serveis. Cal garantir que tots els membres de l'equip treballen en la direcció acordada en el PTI i a més que són capaços de protegir el pacient dels paranys que l'esperen a cada racó del sistema. Si la integració afavoreix la coordinació, llavors sí que és la resposta.

Ham: La recepta per a les persones grans fràgils és la mateixa?

Wagner: Del tot. Cada persona que requereixi serveis diversos de manera més o menys continuada hauria de disposar d'un professional referent, no necessàriament el metge. Parlem d'un professional que ha de tenir una visió generalista del PTI, però sobretot, i el més important, és que el conegui bé: com viu, què pensa, etc. I això, hem d'admetre-ho, ni els sistemes més ben integrats ho acaben de tenir resolt.

Ham: Quin paper han de jugar els especialistes?

Wagner: Els especialistes poden ajudar, però el PTI és l'instrument clau. Del que estem segurs és que als pacients crònics i a les persones grans fràgils no les podem deixar soles en mans d'especialistes.

Ham: I els geriatres?

Wagner: L'assumpte és com introduïm el coneixement geriàtric a la rutina del treball de l'equip que fa possible el PTI.

Ham: I per acabar?

Wagner: La transformació des del model actual s'ha de fer en petit format. La clau és poder anar pacient a pacient. Les polítiques generals a través d'agències i grans recomanacions no funcionen.

Recomanació wagneriana per atendre pacients crònics: generar coordinacions eficaces, pas a pas, pacient a pacient. Oblidin-se de regulacions i recomanacions generals.