dilluns, 30 d’abril de 2018

Recerca en càncer: “Little Science”, “Big Data” o “Big Science”








La durada i els costos dels assaigs clínics dels nous fàrmacs oncològics podrien aparentment ser reduïts, si en comptes de la supervivència s’utilitzen mesures subrogades, com la reducció del tumor o el temps de progressió, però una meta-anàlisi de 146 assaigs clínics de càncer colorectal i 191 de càncer de pulmó va descobrir que només el 10-16% de la supervivència era explicada per les esmentades variables. Una correlació, de totes totes, massa pobra. Per altra banda hi ha la qüestió de la metodologia emprada. Una revisió de 43 estudis va observar que, en el 81% dels casos, els resultats prometedors de la fase II (sense grup control) no aconseguien traslladar-los a la fase III (assaig aleatoritzat a doble cec). Aquesta darrera és una altra troballa gens favorable a les presses amb què molts fàrmacs oncològics són introduïts al mercat. Potser és per aquest motiu que, en una observació de 94 articles sobre el tema, Abola i Prasad, han descobert que, en la meitat d’ells, els redactors havien recorregut a adjectius del tipus: miraculós, revolucionari, innovador, meravellós, transformatiu, etc.

“Little Science”

Les persones afectades de càncers poc freqüents reclamen la bondat de les mesures subrogades i la validesa de la fase II per a l’aprovació dels nous fàrmacs, donat que als seus metges els és impossible aconseguir el nombre suficient de casos per desplegar estudis de supervivència de fase III. La raó que defensen és dramàtica: no tenen temps. Sota aquesta pressió, les agències reguladores es veuen empeses a aprovar nous productes dels quals només se sap que han aconseguit canvis anatomo-patològics esperançadors o reduccions revolucionàries dels marcadors tumorals. Poques pistes, però, sobre toxicitat, afectació de la qualitat de vida, ni lògicament supervivència.

Víctor Montori qualifica aquest fenomen de “Little Science”, en el sentit que avui a la majoria de centres universitaris es fa una recerca incapaç de fer plantejaments vàlids per a aquestes situacions. Valgui com exemple de l’abast del problema una avaluació que mostra que, la majoria dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament en el període 2009-2013, van obtenir el vist i plau sense evidències suficients, i en els pocs casos que n’hi havia, els seus efectes eren marginals si es comparaven amb els tractaments existents.

“Big Data”

Per alguns, el “Big Data” hauria de ser una solució per als avenços terapèutics de les malalties rares o els càncers poc freqüents, donat que hauria de permetre analitzar munts de dades que farien que el nombre de casos, tot i que insuficients a nivell local, serien notables des d’un àmbit global. Malgrat disposar d’un plantejament metodològic atractiu, el “Big Data” està tenint problemes degut a la mala qualitat de les bases de dades clíniques, cosa que limita, i molt, els seus usos, especialment en avaluacions terapèutiques i anàlisis de causalitat. Com diu Montori: massa sovint el “Big Data” és simplement “not Great Data”.

“Big Science”

Vinay Prasad afirma que les persones amb càncers poc freqüents, o amb malalties rares, mereixen també una recerca de qualitat, és a dir, assaigs clínics en fase III, i per això cal que la ciència doni una resposta cooperativa, en comptes de competitiva. En aquesta línia ell mateix dona un exemple que confirma que això és possible. El càncer adrenocortical té una incidència molt baixa, mala resposta als tractaments i mal pronòstic. Malgrat això, FIRM-ACT va aconseguir elaborar un assaig clínic recol·lectant 304 malalts de 40 hospitals de 12 països diferents. Gràcies a aquesta iniciativa, es van poder provar, per primera vegada, diverses terapèutiques citotòxiques comptant, de manera sòlida, amb la supervivència com a mesura dels resultats.

Per afavorir la “Big Science” enfront de la “Little Science”, continua dient Montori, les institucions haurien de recompensar els científics generosos i col·laboratius que fomenten els projectes compartits entre les diferents comunitats de recerca i de pràctica clínica. Valgui un altre exemple de la importància d’aquesta visió: l’article que explica el descobriment del bosó de Higgs està signat per 5.154 científics. Algú pensa que la troballa s’hauria aconseguit sense haver reunit tant de coneixement?

Els pacients amb càncers poc freqüents haurien de demanar que els investigadors col·laboressin tant com fos necessari per a l’elaboració d’assaigs clínics robustos ben dissenyats, en comptes dels estudis apressats i entusiastes que els ofereixen ara.

Jordi Varela
Editor

divendres, 27 d’abril de 2018

Comptar amb pacients i equips multidisciplinaris per resoldre problemes reals








En un article de l’abril de 2015 revisava la metodologia del pensament de dissenyador (design thinking). El pensament de dissenyador planteja resoldre problemes reals fent servir l'empatia, la generació d'idees, el prototipatge i l'experimentació, combinant el pensament lògic, racional i estructurat amb el pensament creatiu, emocional i intuïtiu. Per a això, en la seva aplicació en sanitat, és fonamental ajuntar pacients amb professionals assistencials i d'altres mons, com ara dissenyadors i enginyers.

Fa poc he llegit un article titulat “Putting Humans at the Center of Health Care Innovation”. Recull el desenvolupament d'una forma nova d'innovar basada en el disseny centrat en les persones per reduir el temps que hi ha entre el descobriment i la seva aplicació pràctica, que actualment poden ser dècades. Es fonamenta en la cocreació amb equips multidisciplinaris com els plantejats en el pensament de dissenyador. Els pacients són codissenyadors i codesenvolupadors. Institucions com la Mayo Clinic, el Massachusetts General Hospital i l'Imperial College London tenen centres d'innovació basats en aquest enfocament.

dimecres, 25 d’abril de 2018

Armes de distracció massiva en el món de la salut











Quan anem a la consulta d'un professional sanitari hi ha constants que es repeteixen: bates blanques, lliteres, aparells per prendre la tensió i un ordinador a la taula. La història clínica ha deixat de ser una carpeta plena de papers i ha passat a ser un formulari electrònic en el qual els professionals sanitaris s’escarrassen. És indubtable que té molts avantatges sobre el format anterior, però encara no s'ha aconseguit corregir-ne el defecte principal: el gran poder que té per distreure el professional el fa servir.



Les limitacions de disseny i usabilitat fan que a cada trobada clínica s'hagi de dedicar un temps considerable a registrar, emplenar nombrosos protocols i fer peticions d'analítiques, interconsultes o emetre receptes, comunicats de baixa o informes de tota mena. La percepció de nombrosos pacients és que el personal sanitari mira més la pantalla que a ells mateixos, i això no acostuma a agradar. I tampoc complau les infermeres i els facultatius, que veuen com el seu limitat temps es gasta en feines que impedeixen dedicar una atenció digna a les persones que tenen al davant.

dilluns, 23 d’abril de 2018

Debat sobre el valor de la pràctica clínica i la formació dels metges amb Vinay Prasad









Vinay Prasad (Universitat d’Oregon) i Adam Cifu (Universitat de Chicago), autors de “Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives” (Johns Hopkins University Press, 2015), assenyalen 146 pràctiques clíniques que s’haurien de deixar de fer perquè s’ha demostrat que no aconsegueixen allò que prometien. La llista d’aquestes pràctiques afecta tot el ventall de l’activitat sanitària, però, fent-hi una lectura detallada, s’ha observat que hi ha quatre especialitats significades: cardiologia, ginecologia, ortopèdia i medicina familiar. És per aquest motiu que la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS), en la seva Jornada Anual que celebrarà el proper 18 de maig, de comú acord amb l’equip del projecte Essencial d’AQuAS, ha organitzat un debat entre un dels autors del llibre, Vinay Prasad, i representants de les 4 especialitats esmentades: Xavier Viñolas, president de la Societat Catalana de Cardiologia (SCC), Juan José Espinós, ginecòleg de l’Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista de l’Hospital d’Igualada i Marta Expósito de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). El debat, que comptarà amb la moderació de Sandra García Armesto, directora del “Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud”, té per objecte, no només conèixer de primera mà el treball de Vinay Prasad, sinó saber també què en pensen d’aquestes pràctiques els especialistes relacionats i quin és l’impacte en el nostre entorn, en tants aspectes diferenciat del d’Estats Units.

divendres, 20 d’abril de 2018

El futur de l'atenció primària: "Construir l'avió mentre vola"











Fa poc, The King's Fund, a partir d’un estudi del Centre Nacional per a la Investigació Social (BSA), ha informat d'un important descens (7%) en la valoració de la satisfacció respecte a l'assistència primària anglesa per part de la ciutadania. Probablement es deu a les dificultats d'accés, provocades per l'escassetat de recursos i la complexitat cada vegada més gran dels pacients. Desconeixem aquesta dada en altres països i en especial en el nostre, però segurament deu ser molt similar, ja que els problemes són globals.


També recentment, Forbes ha publicat un interessant article de Robert Pearl, cirurgià, professor de la Universitat de Stanford i ex CEO de The Permanente Medical Group, en què aborda l’ús potencial de la intel·ligència artificial en la pràctica diària. L'autor és reconegut pels seus escrits sobre la necessitat de disrupció en l'assistència primària.

dimecres, 18 d’abril de 2018

Anunciada nova declaracio d'Atenció Primària



Els propers 25-26 d'octubre es celebrarà a Astana, Kazakhstan, la Segona Conferència Internacional d'Atenció Primària en commemoració del 40 aniversari de la declaració d'Alma-Ata. L'Organització Mundial de la Salut va anunciar recentment l'esdeveniment que serà coorganitzat amb UNICEF i el país amfitrió. A més, va fer públic l'esborrany de la declaració al costat del procés global de consulta obert a tothom en què es pot participar fins al 23 d'abril.

Encara que una relectura de la declaració original de 1978 continua sorprenent per la seva decidida visió i contemporaneïtat política, les quatre dècades transcorregudes han comportat canvis substancials en múltiples àmbits naturals i socials - vegeu els efectes del canvi climàtic, les malalties cròniques i la irrupció de les tecnologies de la informació - que justifiquen com a mínim una actualització.

dilluns, 16 d’abril de 2018

La complexitat acumulativa i la medicina mínimament disruptiva








El model clínic basat exclusivament en el diagnòstic i el tractament de malalties cròniques està abocant la medicina al fracàs. Abordar realitats complexes des de posicions parcials és, com a mínim, desafortunat, i malgrat aquesta evidència, els sistemes sanitaris continuen finançant la provisió fragmentada dels serveis. Mary Tinetti i Terri Fried ja van a advertir el 2004, a “The end of the disease era”, que calia evolucionar cap un model bio-psico-social, prioritzant l’avaluació integral de cada persona, ajustant els plans terapèutics a cada realitat i oferint serveis integrats. L’anàlisi va ser oportú, tret que els autors no la van encertar quan van preveure que, amb el nou segle, el model antic s’acabaria.

divendres, 13 d’abril de 2018

Atenció basada en el valor: la perspectiva del pacient









Cada vegada hi ha més organitzacions que adopten el nou model de l’atenció sanitària basada en el valor o value-based health care (VBHC) en el qual, segons la fórmula desenvolupada per Michael Porter:


                          Resultats que importen al pacient
                                          Valor =_____________________________
                                                                          Costos





Perquè els resultats es puguin mesurar de manera correcta i estandarditzada, l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), una organització sense ànim de lucre a la qual fa poc s'ha unit l'Hospital Vall d'Hebron, està definint conjunts d'indicadors estandarditzats per condicions clíniques. (Us  recomano rellegir l’article publicat pel doctor Jordi Varela en aquest mateix blog). En aquesta línia, l'Hospital Vall d'Hebron, que està implementant aquest nou model d'atenció, ha posat en marxa grups de treball per definir els indicadors que aporten valor als pacients per a les condicions clíniques de l’ictus i el càncer de pròstata localitzat.

dimecres, 11 d’abril de 2018

Nova edició del curs online el 17 d'abril








El proper 17 d'abril, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer del 2016 i ja l'han fet (o l'estan fent) 457 alumnes, amb un 92% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.






dilluns, 9 d’abril de 2018

Els models de finançament no promouen el valor








Els pressupostos dels sistemes sanitaris públics i els de les asseguradores privades estan molt pressionats per l’aparició constant de nous medicaments, com els antivírics d’acció directa per curar l’hepatitis C, o de noves tecnologies, com els implants valvulars aòrtics transcatéter (TAVI) i, lògicament, els finançadors gasten moltes energies a limitar l’ús d’aquestes innovacions. La batalla, no cal dir-ho, té un desenllaç previsible, perquè la conjunció dels inversors amb els beneficiaris acostuma a ser letal per als guardians de les despeses sanitàries. Així les coses, ara un article basat en la sanitat americana, posa l’accent en el malbaratament induït per les tarifes “low cost” (si els interessa el tema els hi deixo un altre enllaç relacionat). L'assumpte explicat a Health Affairs relataria l’extrem oposat, ja que en comptes de “poca activitat molt cara”, aquesta anàlisi se centra en “molta activitat molt barata” i, sembla mentida, però, almenys als EUA, en aquest punt hi podria haver més malbaratament que en el primer.

divendres, 6 d’abril de 2018

“El metge em dóna per a tres setmanes. M’apunta d'urgències?”








Torna el xoc de trens entre els professionals, els directors de dispositius assistencials i els gerents, la percepció d'alguns usuaris i la realitat mateixa... El millor és comprovar-ho: agafeu el telèfon i sol·liciteu al centre d'atenció a l'usuari una visita amb el vostre metge, i veureu com, en el millor dels casos, probablement us donaran cita per d'aquí a bastants dies. Tot seguit intenteu trucar al metge per fer-li una consulta telefònica; segurament en pocs minuts rebreu una trucada del professional. Finalment, acosteu-vos al vostre centre de salut perquè us visitin, comprovareu que segurament us proposen una visita urgent i us atendran en un termini molt breu.

dilluns, 2 d’abril de 2018

Pacients complexos: 10 recomanacions per a polítics i gestors








The Commonwealth Fund i la London School of Economics and Political Science van crear un grup de treball internacional d’experts en l'atenció als pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes, amb l’objectiu d’identificar experiències prometedores i esbrinar quins són els seus factors d’èxit. En el document “Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers” es descriuen les 10 recomanacions seleccionades que haurien de ser d’aplicació universal:


1. Prioritzar la coordinació assistencial

Els sistemes haurien d’incentivar el paper d'un/a professional referent dedicat a coordinar els serveis necessaris, amb la finalitat que el pla d'actuació tingués un sentit específic per a cada pacient. Cal aclarir que aquesta recomanació és difícil que generi estalvis, però en canvi pot aportar més valor als diners gastats. Probablement el metge de família seria el professional més indicat, tot i que hi ha sistemes que estudien altres figures per fer-ho.