dilluns, 25 de juny de 2018

Com elaborar una cadena de valor a partir d’una trajectòria clínica









Les guies de pràctica clínica són documents de suport a les decisions mèdiques en base a l’evidència disponible. Les trajectòries, en canvi, són instruments que, a partir de les guies, defineixen aspectes pràctics com: qui fa què, on ho fa i amb quins recursos. És a dir, la finalitat de les trajectòries és fer rutllar les guies en cada realitat local específica. Per aquest motiu, la confecció d’una trajectòria clínica hauria de ser un procés participat entre tots els implicats: pacients, metges i infermeres especialitzats en el procés específic, metges i infermeres de família, rehabilitadors, treballadores socials, etc. La idea és que tots els professionals actuïn amb unes regles consensuades, factibles i basades en l’evidència i que, a més, el pacient les entengui i les comparteixi. Les trajectòries clíniques redueixen el desordre de la medicina fragmentada i forcen a l’homologació dels processos, però tenen les seves limitacions, especialment quan apareixen les complicacions sanitàries i socials.

Què és una cadena de valor?

Una cadena de valor, o ruta assistencial, és un instrument de gestió que cerca una única finalitat: la millora dels resultats clínics. La voluntat d’elaborar una cadena de valor porta implícit el desig d’anar més enllà de la simple coordinació i, per això, caldrà treballar en equip multidisciplinar a més de tenir una visió extensiva de tot el procés.

Quins són els elements bàsics de les cadenes de valor?
(a propòsit de la insuficiència cardíaca)

Per elaborar una cadena de valor cal disposar, en primer lloc, d’una trajectòria clínica prèvia, sobre la qual, l’equip impulsor anirà construint els cinc elements imprescindibles, d’acord amb la proposta “Care Delivery Value Chain” feta per Michael Porter a “Redifining Health Care”; i, per fer-ho més entenedor, explicaré com haurien de ser abordats aquests cinc elements en l’elaboració d’una cadena de valor del procés de la insuficiència cardíaca.

1. Definició del target de pacients

Seria recomanable que els promotors d’una cadena de valor per a la insuficiència cardíaca se cenyissin als pacients en estadi 1 i 2 de la classificació NYHA (New York Heart Association), en els quals els pacients poden fer una vida normal o quasi normal, però en canvi haurien d’aturar la seva aplicació en algun moment de l’estadi 3, quan les necessitats socials i sanitàries esdevenen complexes, degut a que llavors les protocol·litzacions queden fora de lloc.


2. Definició d’outcomes (resultats que es volen assolir)


Aquest és element clau de les cadenes de valor, en el sentit que tots els esforços s’ha d’orientar a aconseguir que els pacients visquin més i millor. Si donem un cop d’ull a ICHOM (sempre recomanable), veurem com dels 8 indicadors proposats pels pacients afectats d’insuficiència cardíaca, un és de supervivència, 5 són de qualitat de vida: control de símptomes, complicacions, activitats de la vida diària, nivell d’independència i salut psico-social; un és de procés: visites a l’hospital (en el sentit que quantes menys millor) i un d’afectes adversos del tractament. Es tracta, doncs, d’avaluar els resultats dels processos de la insuficiència cardíaca d’acord amb aquests 8 paràmetres.


3. Atenció centrada en els pacients


La cadena de valor haurà de contemplar estratègies formatives dels professionals en entrevista motivacional, amb la finalitat de millorar la adherència, i en dinàmiques de decisions compartides. A mes, s'haurien d’elaborar materials de suport (decision aids) com a facilitadors de l’atenció centrada en els pacients.


4. Treball en equip multidisciplinar


Un cop delimitades les regles de joc mitjançant la definició d’una trajectòria, la tipologia de pacients a seleccionar i els objectius que es volen aconseguir, arriba el moment de posar en marxa elements de treball en equip multidisciplinar. Aquestes propostes poden ser relativament senzilles, com les interconsultes presencials, telefòniques o telemàtiques entre professionals de l’atenció primària i de l’hospital, o la programació de sessions àmplies amb participació de treballadors socials, infermeres, metges de famílies i altres especialistes implicats; o més complexes, com la constitució d’unitats de gestió clínica transversals amb professionals adscrits a plena dedicació. Sigui quin sigui el model adoptat, el més important és assenyalar que l’essència de una cadena de valor rau en la voluntat de superar la manera tradicionalment fragmentada de treballar.

5. Accessibilitat i adherència

La cadena de valor ha de contemplar, a més a més, anàlisi de circuits per reduir les càrregues que els plans terapèutics complexos infringeixen a les persones, moltes d’elles amb nivells de comprensió reduïts, i per això es recomana utilitzar metodologies participatives com el lean o el design thinking que poden aconseguir que el contacte dels pacients amb el sistema sanitari sigui el menys incòmode possible i, si es considera oportú, es provaran elements de suport e-health.


Elaborar cadenes de valor dels processos clínics de les malalties cròniques i degeneratives és un imperatiu ètic per als professionals clínics. No fer-ho, és abocar les persones afectades als rigors i als excessos als que els sotmetrà la medicina fragmentada imperant. 



Jordi Varela
Editor