dilluns, 13 d’octubre de 2014

Entrevista motivacional i decisions compartides








El professor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (veure el post "Patient Centered. avaluant l'impacte") i els seus col·laboradors han escrit un article a Annals of Familiy Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que penso que és rellevant i que vull compartir. Com diu el professor Elwyn en el video, molts metges creuen que això de l'atenció centrada en el pacient va de ser amables i oberts a les opcions que els plantegen els malalts, però malauradament aquest assumpte és força més complicat, i si es vol avançar en aquesta línia caldrà més ofici, més instruments i sobretot més avaluació.




L'entrevista motivacional i la decisió clínica compartida -afirmen els autors del treball d'Annals- són dues metodologies prou conegudes i molt útils per potenciar l'estratègia de l'atenció centrada en el pacient (ACP), en el benentès que l'ACP ja ha estat associada a la potenciació de l'auto-cura, a les millores a l'adherència a la medicació i, en alguns casos, fins i tot, als resultats clínics (veure bibliografia a l'article referenciat).

L'entrevista motivacional

Es tracta d'una tècnica que es focalitza en ajudar els pacients a identificar i resoldre les seves pròpies ambivalències sobre canvis de conductes (sovint relacionades amb menjar, exercici físic, alcohol i tabac), mitjançant l'exploració de les perspectives personals i de les barreres percebudes. Lluny de la tradicional persuasió, tan freqüent en metges i infermeres voluntariosos, l'entrevista motivacional requereix una metodologia: per començar caldria esbrinar si el pacient admet que té un problema conductual o d'hàbits, i si manifesta interès pel canvi (engaging al gràfic). Si és així, un segon pas seria focalitzar la dimensió del problema, en un tercer pas el pacient, amb l'ajuda del metge, hauria de ser capaç de trobar motivacions pròpies per emprendre el canvi d'actitud (evoking en el gràfic) i en un quart graó s'haurien de plantejar accions i compromisos assumibles.


La decisió clínica compartida

Es tracta d'una metodologia que hauria de permetre que metges i pacients prenguessin decisions de manera col·laborativa a partir de la millor evidència possible. Aquesta és una aproximació molt útil quan es tracta d'accions de cribatge o de tractaments, habitualment quirúrgics. En aquests casos, un primer pas hauria de ser convèncer al pacient que és millor que explori per ell mateix les possibilitats que no pas que delegui aquesta responsabilitat en el metge (team talk en el gràfic). Si el pacient accepta el joc, el segon pas seria generar una conversa aclaratòria sobre pros i contres de cada opció (option talk) i a continuació seria molt útil poder comptar amb formularis de suport per a la presa de decisions (decision talk).

Si poden consultar l'article d'Elwyn, a la figura 4 hi trobaran un cas d'un pacient diabètic amb problemes d'actitud, però que a més hauria de prendre decisions sobre hipoglicemiants relacionats evidentment amb els canvis previstos a l'estil de vida, i veuran com els experts combinen l'entrevista motivacional i la decisió clínica compartida.

Relacionat amb aquest tema, aconsello la lectura del llibre del professor de Medicina de Família de la Universitat de Barcelona, Francesc Borrell, "Práctica clínica centrada en el paciente". Obra metòdica i plena de recursos per ajudar a professionalitzar l'art de l'entrevista en el marc del consultori del metge de família.

L'excessiva formació tècnica dels metges, que tan prestigi ens ha donat, sovint és un destorb per a l'aproximació, sempre més emocional, al món real dels pacients. La qüestió, però, és que l'atenció centrada en pacient (ACP) requereix professionalització, i aconseguir-ho, no ho dubtin, anirà en benefici de les persones que tracten.