dimecres, 1 d’octubre de 2014

Planificació proactiva de l'alta des de l'ingrés









Per promoure la recuperació del pacient durant l'hospitalització sembla lògic concentrar esforços en les qüestions relacionades amb la malaltia aguda que precipita l'ingrés. No obstant això aquesta atenció desproporcionada, i fins a cert punt exclusiva, a la causa de l'ingrés pot estar mal orientada. Sabem que aproximadament una cinquena part dels pacients donats d'alta als Estats Units (aquí la xifra és clarament inferior) reingressen abans de 30 dies, però el que sorprèn és que segons una anàlisi dels patrons de rehospitalització de Medicare entre 2003 i 2004, només en un 29% - 37% d'aquests reingressos la causa coincideix amb la de l'hospitalització índex (1).



Segons Harlan M. Krumholz els pacients no només estan recuperant-se de la seva malaltia aguda sinó que experimenten un període transitori de vulnerabilitat i risc generalitzat de patir nous esdeveniments adversos de salut que es perllonguen més enllà del moment de l'alta, i que ell ha batejat amb el nom de síndrome de post-hospitalització (2). Krumholz atribueix aquesta síndrome a una sèrie de factors d'estrès a què els pacients es veuen sotmesos durant l'ingrés: alteracions del son i els ritmes circadians, dèficits alimentaris, dolor, falta d'activitat física, medicació que altera l'estat cognitiu o notícies adverses difícils d'encaixar que poden també contribuir a la desestabilització.

Per si fos poc, solem oblidar que sovint el pacient no torna a l'estat previ al problema de salut que el va portar a l'hospital, i que quan torni a casa, a aquest estat de vulnerabilitat funcional cognitiva i física, se sumarà la necessitat d'afrontar en soledat, o almenys sense l'ajuda dels professionals, una nova situació en que altres aspectes logístics, socials o emocionals seran també determinants de l'èxit o del fracàs del procés de readaptació.

Algunes organitzacions han desenvolupat una sèrie de programes de planificació proactiva de l'alta hospitalària que poden definir-se com un conjunt d'intervencions pre i post-alta que tenen com a objectiu assegurar una transició segura, eficaç i més harmònica dels pacients des de l'hospital al seu domicili:
  • Boost Project (Better Outcomes for Older adults through Safe Transitions). Desenvolupada per iniciativa de la Society of Hospital Medicine.
  • RED Project (Re-Engineered Discharge Project). Desenvolupada per investigadors del Boston University Medical Center i patrocinada per l'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).
  • Care Transitions Intervention®. Patrocinada per The John A. Hartford Foundation i The Robert Wood Johnson Foundation.


Tots aquests programes tenen en comú que són experiències amb vocació sistèmica que han estat avaluades en més d'un centre sanitari i que inclouen l'avaluació integral i individualitzada de riscos i necessitats del pacient, així com la planificació d'una sèrie d'actuacions de suport al coneixement i l'autocura per part del pacient i el seu entorn. Són intervencions multi-component pre i post-alta també anomenades estratègies de "bridging". A continuació intentaré resumir els elements més importants que comparteixen les tres iniciatives:

Pre-alta
  1. Valoració individualitzada des del moment de l'ingrés del risc de patir esdeveniments adversos a l'alta.
  2. Avaluació sistemàtica de totes les necessitats del pacient. Identificació de barreres psicosocials i logístiques per complir el pla de tractament.
  3. Disseny d'un pla d'alta interdisciplinar.
  4. Implicació del pacient en la prevenció i l'autocura:
    • Educació en l'autocura amb tècniques teach-back.
    • Detecció senyals d'alerta o xarxa flags.
    • Informe individualitzat de continuïtat per al pacient.
    • Conciliació de la medicació a l'hospital amb el pacient.
      5. Agent de coordinació de l'alta: transitional coach.

Post-alta
  1. Contacte planificat post alta amb el pacient (telefònic, visites, call center).
  2. Agent facilitador del seguiment: transitional coach.
  3. Conciliació de la medicació després de l'alta amb el pacient.



Segur que es preguntaran si aquest tipus d'estratègies, que requereixen una gran inversió de recursos, han demostrat ser efectives. Com sempre la resposta és una pèl decebedor perquè un cop més l'evidència és escassa i poc concloent. No obstant això sembla que podem afirmar que sí que redueixen els reingressos als 30 dies i les visites a urgències (2). En qualsevol cas crec que té sentit i val la pena seguir estudiant quins elements de la intervenció són clau, a més d'altres resultats interessants com ara la vivència del pacient i el seu grau de satisfacció amb el procés d'hospitalització.


Bibliografia
  1. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009;360:1418-28.
  2. Krumholz H. Post-Hospital Syndrome — An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk. New Engl J Med. 2013; 368:100-102.
  3. Renke S. Hospital-Initiated Transitional Care Interventions as a Patient Safety Strategy. A Systematic Review. Ann Intern Med 2013;158:433-440.