dilluns, 24 de setembre de 2012

Les fractures de fèmur. Es podria reduir la seva incidència?


Les fractures de fèmur representen una gran càrrega de malaltia per als sistemes sanitaris ja que s’estima que una de cada 20 persones es trencarà el fèmur al llarg de la seva vida. Segons el número de 2005 de l’"Atlas de Variaciones en la Práctica Clínica" i un document de treball posterior vinculat a aquest mateix organisme (Bernal 2009), la incidència de les fractures de fèmur a Espanya és de 511 nous casos cada any per cada 100.000 habitants, amb una distribució de gènere clarament inclinada cap a les dones (2,6 vegades més). La incidència a Catalunya és la més elevada, 623, mentre que a Galícia és la més baixa, 317.

Tot i que es considera que la incidència de la fractura de fèmur té poca variabilitat, noti’s que la comunitat autònoma que té la xifra més elevada quasi dobla la més baixa, i per altra banda si es revisa amb atenció el document de Bernal es pot veure com hi ha certes circumstàncies d’estil de vida que incideixen clarament en que hi hagi més o menys fractures de fèmur, com per exemple la troballa següent: si les persones grans viuen en una residència tenen una probabilitat tres vegades més gran de trencar-se el fèmur que si viuen a la pròpia casa.


La incidència es correlaciona amb l’hospitalització en un 99%

En el tercer gràfic del post de 3 de setembre, “The Poverty Hypothesis versus the Capacity Hypothesis”, ja es veia com l’hospitalització de la fractura de fèmur no estava, en absolut, correlacionada amb el nombre de llits instal·lats (R2 = 0,06), que equival a afirmar que la incidència d’aquesta accidentalitat es correlaciona perfectament amb la taxa d’hospitalització corresponent. Al lector li pot semblar estrany que estigui ara emfasitzant aquest assumpte, però és que això és degut a que la fractura de fèmur té tres característiques quasi irrepetibles en el món de la casuística mèdica:

1.     Es manifesta amb dolor i pèrdua de funció de la cama. No es pot caminar
2.     És de diagnòstic clínic fàcil i precís
3.     Tots els metges, sense excepció, recomanen la intervenció quirúrgica

Si repassem mentalment com es presenten els tres elements anteriors en altres circumstàncies de possible criteri quirúrgic, com varicositats a les cames, amigdalitis de repetició, coronariopaties susceptibles de bypass, etc; ens adonarem que en cap altra circumstància els criteris són tan clars com en les situacions de fractura de fèmur. I de totes les variabilitats possibles, la que més destaca és la manca d’uniformitat de criteri mèdic (vegi’s el post de 27 d’agost: "The Surgical Signature"). Resulta curiós com dues de les patologies que podrien competir amb la fractura de fèmur en la correlació incidència-hospitalització, com l’apendicitis aguda o l’hèrnia inguinal, no acaben d’encaixar tan bé. En el primer dels casos apareixen variabilitas en l’extracció d’apèndixs “blanques”, i  en el segon hi ha cultures on una proporció gens menystenible d’homes encara avui prefereixen dur braguer abans que operar-se.

Les resolucions clíniques

Hi ha un munt de xifres que expliquen la càrrega social i econòmica d’aquesta accidentalitat, però ara, com correspon a aquest bloc, em centraré més en els aspectes clínics. En el gràfic següent mostro unes xifres estimatives sobre què els passa als malalts després de la fractura i tot i que a la literatura científica hi ha força diversitat, crec que les xifres que presento en són una bona síntesi:


La mortalitat durant l’episodi d’ingrés quirúrgic és del 5% i aquesta és una xifra que molts sistemes utilitzen com a indicador de qualitat dels hospitals. Una altra de les qüestions del maneig clínic dels malalts que s’han trencat el fèmur (cal no oblidar que en general es tracta de gent gran o molt gran) és el temps d’espera per a la intervención, i tot i que sembla intuïtivament raonable que els pacients s’haurien d’operar quan més aviat millor, en una revisió de 30 treballs i 50.000 casos (Bernal 2009) no s’acaba de demostrar que els centres que operen amb celeritat tinguin menor mortalitat que els que ajornen més les intervencions, fins i tot sembla que el que cal evitar són les intervencions nocturnes dutes a terme per equips quirúgics de guàrdia poc especialitzats, doncs sí que aquesta circumstància augmenta complicacions i mortalitat.


Es pot reduir la incidència de les fractures de fèmur?

L’osteoporosi és a l’origen de les fractures d’ossos per fragilitat, i la del fèmur és la més freqüent de totes elles. Per tant, sembla lògic que la prevenció primària de l’osteoporosi hauria de ser una prioritat dels sistemes de salut, els quals haurien de:
  • Detectar, diagnosticar i tractar grups de risc d’osteoporosi
  • Fomentar l’alimentació saludable i l’exercici físic
Sense oblidar que una segona línia d’intervenció hauria d’incidir en les polítiques de prevenció de caigudes de la gent gran:
  • Evitar hipnòtics sempre que sigui possible
  • Revisar els entrebancs de les vivendes on hi viuen persones amb risc: llum suficient, evitar catifes perilloses, evitar barreres en els circuits habituals, etc
  • Revisar els circuits de carrer de les persones amb risc: sòls relliscosos, brutícia, voreres, barreres, etc

Hi ha dos documents del Ministeri de Sanitat, amb la col·laboració de l’Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat de Catalunya (AIAQS) que corroboren que la prevenció de les fractures és possible i que s’ha de potenciar.



Hi ha, doncs, evidència suficient, tal com reconeixen els dos documents oficials esmentats, per pensar que l’actuació decidida per al retard de l’aparició de l’osteoporosi és decisiu per reduir les fractures de fèmur de la gent gran, però malgrat això, no es detecta, en absolut, un nivell de consciència preventiva ni entre els professionals ni entre la població, de nivell comparable al que ocorre amb les malalties cardiovasculars o amb la diabetis, per posar dos exemples.


I mentrestant què fan a la Kaiser?

La mútua americana Kaiser Permanente es caracteritza perquè, quan estan convençuts que una acció comunitària preventiva reduirà hospitalitzacions i millorarà la qualitat de vida de les persones, s’hi llancen sense embuts, i si no vegi’s el següent article:


L’Àrea de Califòrnia del Sud de Kaiser (Kaiser SCAL), que atén a 3,1 milions d’assegurats, va endegar l’any 2002 el programa “Healthy Bones” estructurant equips multidisciplinars d’intervenció comunitària liderats per traumatòlegs, i aquests equips es van marcar els següents objectius:
  • Augmentar en un 50% les exploracions de densitometries entre la població de risc d’osteoporosi
  • Augmentar en un 50% el tractament anti-osteoporosi en la població diagnosticada
  • Millorar l’autocura (dieta i exercici) de la població de risc
Aquest programa ha aconseguit una reducció de fractures de fèmur del 37,2% (entre el 2002 i el 2006), tot i que els autors afirmen que tenen indicis per pensar que no els hauria de costar arribar al 50%.


En resum

S’haurien d’identificar les poblacions de risc d’osteoporosi amb actuacions preventives específiques (dieta, exercici i tractament quan calgui) a més de potenciar polítiques de prevenció de caigudes en l’àmbit comunitari. Aquest treball hauria d’estar acomboiat des de l’atenció primària amb els suport d’especialistes. Després, si la fractura, malgrat tot, es dóna, el pacient s’ha d’operar per equips especialitzats, sempre tenint cura de fer-ho amb la màxima estabilització clínica possible. És a dir, s’ha d’intervenir bé, que no vol dir de pressa; i posteriorment la rehabilitació i el retorn a la comunitat s’ha de fer d’acord amb els requeriments mèdics de la complexitat geriàtrica de cada persona.

Bibliografia esmentada
Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de fractura de cadera en personas mayores. Asociación entre el tiempo hasta la intervención y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de Salud. Documento de trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Pràctica Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Aquest document es pot baixar lliurement a través de la pàgina de VPM.


Per al post que tinc previst per al proper dilluns primer d’octubre, parlaré d’una de les patologies cròniques que més incideixen en les hospitalitzacions de la gent gran: la insuficiència cardíaca, i faré un repàs de les diferents actuacions que es poden endegar a nivell de la comunitat i els resultats que estan tenint.

dilluns, 17 de setembre de 2012

L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?


La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.



A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut

2004
2011
Ingressos per diabetis no controlada
5,9
2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini
17,8
13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini
42,5
32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis
22,7
19,9


La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis

1996
2007

HbA1c <7%
43,0%
59,0%
Dif. sign.
HbA1c >10%
10,1%
4,6%
Dif. sign.
TA <140/90
59,1%
65,1%
Dif. sign.

Outcomes finals

1996
2007

Retinopatia
34,3%
15,6%
Dif. sign.
Úlceres peu
5,7%
3,1%
Dif. sign.
Amputacions
2,4%
0,5%
Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.


Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.


Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.


El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.

dilluns, 10 de setembre de 2012

Es poden evitar les hospitalitzacions innecessàries?







Diuen que el millor estalvi, en sanitat, és el de l'ingrés hospitalari evitable que no es produeix, sobretot perquè l'ús de llit d'hospital és el recurs sanitari més car de tota l'oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l'ingrés, la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena d'accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients fràgils.

La Dra. Sara Purdy, metge de família i Consultant Senior de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l'empara de King's Fund, a finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com l'impacte d'un nou fàrmac per a l'asma.



Vegi's a continuació quines són les accions que han demostrat que poden reduir les hospitalitzacions innecessàries (per conèixer les fonts de l'evidència s'ha de consultar el document de King's Fund):
    
1. Atenció continuada que ofereix el propi metge de família. Hi ha indicis que els ingressos evitables es produeixen amb més intensitat a deshores (nits i caps de setmana) quan el servei habitual d'atenció primària no està disponible.

2.     Hospital a domicili com alternativa a l'ingrés. Aquests programes han demostrat que si la tria de pacients s'ajusta bé, els resultats són comparables als de l'ingrés, tot i que a un cost semblant o una mica inferior.

3.   Gestió de casos específicament orientada a la salut mental. Els programes d'actuació multidisciplinar a la comunitat són efectius, sobretot si es concentren en els pacients reincidents en els ingressos.

4.     Promoció de l'autocura. Sembla que si els pacients crònics entenen com els afecta la seva malaltia i com s'ho han de fer per sortir-se'n amb els símptomes que els afecten, es redueix la seva dependència de l’atenció especialitzada hospitalària. Segons els experts, la clau de l'èxit rau en l'elaboració de plans d'acció individualitzats.

5.     Presència de metges senior als departaments d'urgències dels hospitals. Els estudis citats mostren que, per ser efectius, aquests metges (ja formats) haurien de revisar, en un primer estadi, els casos arribats a urgències que no han estat enviats per un metge de família. 

6.   Intervencions multidisciplinars i telemonitorització per als pacients amb insuficiència cardíaca. Les intervencions més efectives són les que combinen monitorització de signes vitals amb seguiment telefònic per part d'infermeres, accions que han de formar part d'un pla personalitzat amb suport d'equip especialitzat.

7. Integració de l'assistència primària i de l'assistència especialitzada. Perquè aquesta acció sigui efectiva la integració també ho ha de ser. És a dir, el simple desplaçament d'especialistes des dels hospitals als centres de salut no és efectiu.



A l’estudi hi ha, a més a més, un apartat per a les readmissions, però aquest aspecte ja el tractaré de manera monogràfica un altre dia.

El que es dedueix de la lectura de l’informe és que a les set accions esmentades anteriorment hi ha evidència d'efectivitat en la reducció d'ingressos hospitalaris innecessaris, malgrat que els estudis econòmics o bé no s'esmenten o els resultats obtinguts no són prou clars.

Hi ha altres tres accions que han mostrat evidència de poca o nul·la efectivitat en la reducció de les hospitalitzacions:

1. Farmacèutic a domicili per revisar la comprensió i l’adherència de la medicació
2.  Intermediate care: unitats d’hospitalització dirigides per infermeres
3. Gestió de casos en l’àmbit comunitari (excepte en salut mental)


D’una primera lectura de l’informe, resulta decebedor que la gestió de casos, de tanta actualitat, no aconsegueixi bons resultats, però tal com s’observa en altres treballs, es tracta d’una qüestió de gradualitat i, per tant, de recursos: fixin-se que un programa nordamericà anomenat Evercare, d’actuació específica d’infermeria a les residències de gent gran, va aconseguir reduir les hospitalitzacions a la meitat (Kane 2003), mentre que a l’Hospital de Calella, un programa encara més intens que Evercare, amb avaluació geriàtrica i equip multidisciplinar, d’intervenció a les residències geriàtriques, va reduir els ingressos urgents també de manera molt notable (Díaz-Gegúndez 2011). En canvi a Anglaterra una actuació més senzilla, només d’infermera de gestió de casos (Gravelle 2007) no va aconseguir reduir les hospitalitzacions. Cal prendre nota que cap d’aquests treballs tampoc inclou estimacions de costos i, per tant, no es pot concloure res sobre el seu cost-efectivitat.

Per acabar aquesta revisió, m’agradaria compartir un petit extracte de les conclusions d’un informe de la fundació nordamericana “Robert Wood Johnson” sobre l’abordatge a la comunitat dels pacients amb necessitats sanitàries complexes. 


“Care Management defineix intervencions d’infermeria especialitzada amb suport de metge i d’equip complementari. Aquests programes CM són molt més efectius que la gestió de casos estàndard de seguiment telefònic d’infermeria generalista des de l’atenció primària (...)”

“(...) Un dels factor d’èxit de Care Management és la tria de pacients. El programes CM d’actuació intensiva que agrupen pacients d’alt risc en un sol punt d’actuació són molt prometedors. Aquests programes poden ser un alliberament per a l’atenció primària, en el sentit que hi hauria un petit nombre de malalts molt demandants que ja no els distraurien de la feina habitual.”


Bibliografia referenciada anteriorment:
  • Purdy S. Avoiding hospital admissions. What does the research evidence say? The King’s Fund. December 2010. Es pot baixar lliurement d’internet.
  • Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003;51:1427-34.
  • Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluació de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.
  • Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007;334:31-4.
  • Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Es pot descarregar lliurement.

El proper dilluns 17 parlaré del paper que juga l’assistència primària local en l’atenció continuada de la diabetis tipus II, i dels excel·lents resultats observats en la contenció de la taxa d’hospitalització innecessària deguda a aquesta malaltia. I ho faré no tant per cofoïsme, sinó perquè crec que el model d’atenció de la diabetes hauria de ser el mirall per als programes que aborden les altres patologies cròniques, els quals, per cert, no acaben de reeixir. 

dilluns, 3 de setembre de 2012

"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"


El nivell socioeconòmic influeix sobre el consum de béns i serveis de cada comunitat de manera molt evident, fenomen que inclou, lògicament, les taxes d'hospitalització. Però, en quin sentit la pobresa, o la riquesa, determinen el consum hospitalari? I quin paper hi juga, en les taxes d'hospitalització, l'accessibilitat als llits instal·lats a la pròpia comunitat?

Per intentar respondre aquestes dues preguntes analitzaré dos treballs, un anglès i l'altre nordamericà, que posen l'èmfasi en dues hipòtesis diferents, el primer ho fa sobre la influència de la pobresa i el segon sobre la capacitat instal·lada.


El treball anglès. Hipòtesi: la pobresa és determinant

Aquest treball utilitza com a mesura clínica una llista tancada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", com per exemple insuficiència cardíaca o complicacions de la diabetis, que no haurien de ser motiu d'ingrés si l'atenció primària tingués la capacitat resolutiva global sobre aquests pacients. Pel que fa a la valoració de la pobresa, l'estudi utilitza un sistema de quintils d'un índex socio-econòmic que mesura deprivacions diverses (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).



La taxa de ingressos per ACSC de la població de les comunitats del Q5 (les més desafavorides) va ser de 24,5 per mil habitants i any, més del doble que els 10,1 que es van observar a la població del Q1 (la més benestant). Per tant, aquest treball anglès prova la hipòtesi que la pobresa és un vector determinant en el consum (en aquest cas inapropiat) de recursos sanitaris, com ara els ingressos per condicions que haurien de ser tractades en el nivell de l'atenció primària.

Convé prendre nota que en aquest estudi no es contempla la quantitat de llits hospitalaris que té disponibles cadascuna de les comunitats analitzades.


El treball nordamericà. Hipòtesi: la capacitat és determinant

L'equip de Wennberg va agrupar les comunitats estudiades en quintils d'acord amb una sola dada: l'ingrés econòmic mig per família observat en el cens. I per mesurar el consum clínic de recursos van estudiar la facturació de Medicare (taula esquerra) i les estades hospitalàries (taula dreta) dels dos últims anys de vida de les persones que havien mort havent tingut documentats diagnòstics de malalties cròniques. Cada punt graficat representa un centre hospitalari de nivell universitari.




Els dos gràfics anteriors mostren que els pacients procedents de comunitats amb menys ingressos econòmics tenen un consum hospitalari estadísticament ben correlacionat amb els pacients procedents de les comunitats més benestants (recordi's que els investigadors van mesurar les estades ocasionades durant els dos darrers anys de vida). Aquesta correlació té un valor de 0,85 en facturació de Medicare i de 0,77 en estades hospitalàries. Fixin-se que alguns hospitals que tenen el punt per damunt de la línia de regressió mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de les comunitats més benestants, mentre que al contrari hi ha punts per sota de la línia de regressió que representen centres que mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de comunitats més deprimides econòmicament.

Vegi's, a la correlació de punts, que hi ha centres universitaris (a la part alta a la dreta) que ingressen els pacients estudiats, tant de nivell econòmic baix com de nivell alt, el doble de vegades, o fins i tot més, que els centres amb els punts a baix a l'esquerra. Wennberg explica que, quan ho va estudiar, al Boston University Hospital el nombre d'indigents ingressats era molt baix, i això només era degut a que la capacitat de la sala destinada a aquests pacients era més reduïda que la de la població amb nivell social més alt. Per contra, els pacients amb baix nivell socio-económic a l'Hospital d'UCLA (Los Angeles) van ingressar en els darrers dos anys de vida un 20% més que els pacients de nivells econòmics més alts.

El següent gràfic explica un correlació directa de 0,54 entre la taxa de llits per mil habitants d'una comunitat i la taxa d'hospitalització de pacients crònics En aquest cas els punts corresponen a territoris. Noti's a la part de baix del gràfic el comportament antitètic de les fractures de fèmur, les quals mostren una taxa d'hospitalització constant al marge del nombre de llits instal·lats.



Sembla, doncs, que és la disponibilitat de llits, i no la classe social, qui marca amb més claredat el nombre d'ingressos hospitalaris de les patologies mèdiques cròniques.


Discussió

Tot i que les dues hipòtesis semblen contradictòries, crec que els dos vectors, tant el nivell de pobresa-riquesa com la quantitat de llits instal·lats són determinants, cadascun a la seva manera. En estudis, ja antics, del Consorci Sanitari de Barcelona, la taxa d'hospitalització als hospitals de la xarxa pública era més elevada en els barris de tradició obrera, mentre que en els barris més benestants, si bé l'ús públic era inferior, no ho era el consum global quan se li sumava el privat.

En resum, l'accessibilitat és cabdal en l'explicació de la variabilidad de l'ús de recursos, però al final és la quantitat de llits disponibles l'element que marca amb més força les taxes d'hospitalització, doncs tal com s'entesta a demostrar Wennberg, les regles de joc del sistema són quasi minimalistes: a més llits més ingressos.


Referència bibliogràfica dels dos treballs comentats en el text anterior
  • Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admissions for ambulatory care-sensitive conditions: identifying the potential reductions. The King's Fund, April 2012 (es pot descarregar lliurement en pdf).
  • Wennberg J. " Tracking Medicine". Box 11.1: "The poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pàg 180-1. Oxford University Press 2010.


A la propera entrega prevista per al dilluns 10 de setembre faré un primer repàs d'actuacions clíniques que han aconseguit demostrar que redueixen, de manera efectiva, el nombre d'ingressos hospitalaris innecessaris.