Per què no es desincentiva el malbaratament per pràctiques clíniques de poc valor?

Jordi Varela

Editor

@SchulzMusem

Les variacions de la pràctica clínica venen sent estudiades des de fa molts anys. Recordi's John Wennberg o John Appleby, per destacar dos dels analistes comentats en aquest blog, sense que els seus treballs, i molts d'altres de semblants, hagin tingut cap repercussió significativa en la pràctica clínica real i, ara, amb tanta informació acumulada sobre variacions, la pregunta és si aquest fenomen seguirà sense premis ni càstigs gaire temps més. Podria ser que als finançadors no els interessés promoure el valor dels serveis que paguen?

Persistència de les variacions (també) a nivell local

En el plànol local, disposem de dues fonts que corroboren la persistència de les variacions. Una d'elles son els atles VPM, elaborats per Enrique Bernal i els seu equip de recerca. Es tracta d'uns benchmarking sobre la utilització de recursos sanitaris a Espanya que abasten un ventall molt ampli de la casuística més habitual, dels quals vull destacar-ne tres, a tall d'exemple, amb els següents rangs observats: a) hospitalitzacions potencialment evitables per condicions cròniques en majors de 40 anys, un cop ajustades per edat i sexe, del 0,0% al 2,9%; b) cesàries en embarassos de risc baix, del 5,5% al 31,6%; i c) amigdalectomies en nens, del 0% al 0,43%. L'altra font és la Central de Resultats d'AQuAS, un benchmarking en obert de les organitzacions sanitàries catalanes d'utilització pública (SISCAT), que analitza, entre d'altres, certs paràmetres d'adequació, dels quals n'he extret tres, amb els següents rangs: a) infants menors de 2 anys que van més de 20 vegades al pediatre a l'any, del 0,5% al 43,5%; b) pacients polimedicats amb més de 10 principis actius per 100.000 habitants, de 417 a 2.916; i c) dones amb 55 anys o més consumidores de bifosfonats amb 5 anys o més de tractament, del 13,2% al 36,1%.

A l'espera de nous marcs avaluatius

Els sistemes sanitaris tendeixen a avaluar i finançar tota l'activitat facturable adoptant uns certs ajustaments relacionats amb l'eficiència (estada mitjana), l'efectivitat (reingressos), la qualitat (infeccions nosocomials) o l'accessibilitat (llistes d'espera), però fins ara no detecten les pràctiques inadequades en cap de les seves dimensions. Són models de finançament ancorats en el segle passat. Amb aquest panorama desolador, he fet una cerca i només he detectat tres intents tímids de començar a dimensionar el malbaratament degut a la manca de valor de l'activitat clínica a través de l'anàlisi de les bases de dades estàndards: a) Choosing Wisely a l'estat de Washington ha especificat una llista d'11 procediments diagnòstics o terapèutics que no haurien d'ocórrer (com ordenar un TAC o prescriure antibiòtics a persones amb sinusitis aguda no complicada); b) Lown Institute Hospitals Index mesura la freqüència de 13 processos que no s'haurien de dur a terme (com vertebroplàsties o artroscòpies); i c) els informes d'atenció primària de la Central de Resultats d'AQuAS recullen quatre paràmetres de pràctiques de poc valor, com per exemple l'ús inapropiat d'antiulcerosos gàstrics o del PSA amb finalitats preventives.

L'índex de qualitat de la prescripció farmacèutica (IQF)

L’IQF és una eina d'avaluació del CatSalut que permet mesurar la qualitat de la prescripció farmacològica efectuada pels professionals sanitaris de l’atenció primària, comunitària i especialitzada. L'IQF sintetitza, en una rang de 0 a 100, la combinatòria de 22 indicadors amb els quals es busca potenciar l'ús racional del medicament i evitar així les prescripcions desajustades, tan per excés com per defecte. L'IQF ha estat desenvolupat per un grup de treball multidisciplinari, compta amb actualitzacions anuals i ja forma part dels objectius de la part variable dels contractes del CatSalut amb els equips d'atenció primària, salut mental i especialitzada. Per tant, a l'IQF hi veiem una eina d'avaluació basada en l'adequació que està esdevenint un instrument per ajustar el finançament dels centres sanitaris al valor de les seves prescripcions farmacèutiques.

Les autoritats sanitàries, amb la força que els dona el control del finançament, tenen la responsabilitat de mostrar el camí de les pràctiques de valor als proveïdors. L'experiència de l'IQF es podria estendre a les hospitalitzacions potencialment evitables, les peticions de proves, les indicacions dels processos quirúrgics o el foment dels equips integrats d'atenció a la complexitat. La informació la tenen. A què esperen doncs per aturar el malbaratament?