Per què no s'incentiva la integració de serveis?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Els serveis sanitaris i socials estan fragmentats entre diverses institucions, nivells assistencials i un munt d'especialitats i cadascuna de les fraccions del sistema dona un servei que té sentit en ell mateix com, posem per cas, una prestació de tres hores setmanals de treballadora familiar per donar un cop de mà a casa d'una persona gran que viu sola, o la intervenció d'una angioplàstia a una senyora que acaba de patir un infart de miocardi i, d'acord amb aquest sistema, els finançadors paguen de manera diferenciada cada activitat. 

Aquest model fraccionat, però, quan tracta pacients complexos, fràgils o vulnerables es comporta de manera poc eficient per als malalts i negativa per a l'economia. Els proveïdors també ho pateixen i, com poden, intenten forçar la coordinació dels seus professionals per atendre millor les persones amb més dificultats, però amb les agendes, les rutines i els incentius circulant en sentit contrari, tot se'ls fa molt difícil. 

De què parlem quan parlem d'integració de serveis?

Sebastià Santaeugènia a "Atenció integrada salut i social: definició, reptes i sostres de vidre", diu que la integració de serveis és un conjunt coherent de models de finançament, d’organització, de prestació de serveis i de pràctiques clíniques, dissenyats per generar col·laboració entre diferents sectors, a fi de millorar l’atenció a les persones amb necessitats complexes i de llarga durada. 

Què fan els anglesos per avançar en la integració?

A Anglaterra, els sistemes d’atenció integrada (Integrated Care Systems) en evolució des del 2018, gestionen de manera integrada recursos locals de l'NHS (hospitals i atenció primària), comunitaris, socials, municipals, de salut mental i d’altres que hi pugui haver a les 18 àrees sanitàries on s'han desplegat, amb l’objectiu d’estendre’s, comptant amb l'empenta de l'NHS long-term plan, a tot el territori anglès a finals del 2021. Els ICS es proveeixen d’una certa estructura de governança local (sense entitat jurídica pròpia), a l’estil de les Àrees Integrades de Salut (AIS) del Consorci Sanitari de Barcelona. Se suposa, però, que els ICS anglesos compten amb més força integradora i més finançament que no pas les AIS de Barcelona.

I els nord-americans?

Estats Units té un sistema sanitari molt fragmentat i majoritàriament orientat a fer molta activitat assistencial i al negoci i, per aquest motiu, CMS (Medicare + Medicaid), la mútua pública, va crear “Accountable Care Organizations” (ACO), un model de finançament nascut a l’empara de l’”Affordable Care Act” (Obamacare), per posar en valor la integració de serveis. Les ACO són agrupacions de metges, hospitals i altres proveïdors, que decideixen coordinar-se per donar un servei més eficient als pacients amb cobertura pública i, d’acord amb això, quan una ACO aconsegueix millorar la qualitat dels serveis, i al mateix temps gastar els diners de manera més valuosa, CMS comparteix els estalvis aconseguits amb l’agrupació de proveïdors.

Amb l’experiència dels deu anys d’ACO, Allison Hamblin (CHCS) i Kedar Mate (IHI) han publicat a Health Affairs Blog, unes recomanacions per ajudar a la nova administració Biden-Harris a gestionar de manera més eficient la complexitat dels pacients que tenen assegurança pública. de les quals m'agradaria destacar-ne dues: a) cal esmerçar més temps a conèixer les causes i les circumstàncies de la complexitat de cada persona per poder desplegar plans individualitzats realment efectius en l'àmbit comunitari, i b) CMS hauria de pagar la complexitat com un concepte amb entitat pròpia, amb la finalitat de forçar encara més els proveïdors a integrar serveis.

I els bascos?

A Euskadi es va constituir la primera Organització Sanitària Integrada (OSI) el gener de 2011 i ara ja s'han estès per tot el territori. Les OSI pretenen impulsar una assistència multidisciplinària i coordinada entre tots els serveis que actuen per a una mateixa població, especialment entre l'atenció primària i els hospitals. Deu anys després, una avaluació qualitativa elaborada per tres acadèmics de la Universitat del País Basc, remarca que, tot i les bondats observades en alguns resultats, com la reducció d'hospitalitzacions evitables, les OSI tenen dificultats per moure recursos cap a l'atenció comunitària i l'atenció primària, com a base per atendre de manera més apropiada els pacients complexos i, per altra banda, tampoc els està sent gens fàcil consolidar relacions fructíferes entre els serveis sanitaris i els socials.

I a Catalunya? 

A Catalunya, el 1986, el programa “Vida als anys” va generar expectació i va donar ales a la creació d’un sector sociosanitari que s’ha mostrat eficient construint ponts entre els hospitals i la comunitat. Després, com es pot veure en el gràfic següent, hi ha hagut un degoteig d’iniciatives governamentals integradores, algunes molt ambicioses, que han tingut uns resultats per sota de les expectatives generades. 

Font: Sebastià Santaeugènia i Joan Carles Contel

Segons Santaeugènia, malgrat les propostes fetes al llarg dels anys des dels diferents programes d’atenció integrada, els sistemes de serveis socials i els sanitaris encara no tenen una visió clara de governança territorial conjunta, la qual cosa fa que molts projectes d’integració que compten amb lideratges professionals engrescadors no fructifiquin per manca de suport de les administracions. Valguin com exemples dues situacions ben diferents. A Sabadell es va optar, ja en el segle passat, a incloure els serveis socials municipals dintre dels centres d'atenció primària, però la convivència no es va dotar de continguts i ara els equips d'atenció primària demanen als serveis socials municipals que marxin perquè necessiten l'espai. A Vilanova i la Geltrú, en canvi, el CAPI Baix-a-Mar, gestionat per una empresa municipal, ha integrat en un mateix edifici l'equip d'atenció primària i els serveis socials municipals, amb una metodologia d'integració "Chronic Care Model", que està facilitant la gènesi de plans individualitzats elaborats de manera conjunta.

La complexitat, com a tal, és un concepte que ha de ser objecte d'avaluació i finançament específics i no cadascun dels serveis que se'n desprenen, i si no s'avança en aquesta direcció, els serveis que rebran les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes continuaran sent inadaptats, descoordinats i cars per sempre més.