dilluns, 29 d’octubre de 2012

Els pacients geriàtrics fràgils: el cas de Torbay (Anglaterra)



 

L'atenció social i sanitària per a la gent gran a Torbay (Anglaterra) està, avui, totalment integrada. L’any 2004 ja hi va haver una prova pilot en un districte del comtat, i poc després es va estendre a tota l'àrea. Cadascun dels 5 equips que es van acabar establint dóna servei a una població en un ventall que va dels 25.000 als 40.000 habitants. L'any 2005 es va crear Torbay Care Trust.

Objectiu principal de la integració de serveis
El manteniment dels pacients fràgils a casa, o en un recurs comunitari, tot el temps que sigui possible.

Elements claus per aconseguir els objectius
  • Integració d’equips professionals de l’atenció social i sanitària
  • Fusió de pressupostos dels dos equips
  • Desplegament (o compra si convé) d’un ventall ampli de serveis intermedis que donen suport domiciliari
  • Suport entusiasta dels metges de família (malgrat que no s’han integrat)
  • Suport institucional, sobretot local

Model organitzatiu dels serveis integrats

En els següents gràfics es pot observar, de manera esquemàtica, el canvi de model organitzatiu que passa del tradicional de funcions segmentades i parcel·lades, al nou model integrat, noti's que la cosa va molt més enllà de la coordinació:



Resultats de l’experiència

A manca d’un estudi randomitzat, les següents xifres marquen tendències positives sobre les reduccions en l’ús de recursos inapropiat per part dels pacients ancians fràgils, a banda, lògicament, de la satisfacció que sempre provoca la bona marxa dels serveis de proximitat:
  • L’ús de llit hospitalari es va reduir en un 30%, si es comparava el període 2009/10 respecte 1998/99.
  • La freqüentació d’urgències per part dels majors de 64 anys a Torbay es troba en un 29% per sota de la mitjana nacional.
  • L’ús d’urgències per part dels majors de 74 anys s’ha reduït en un 24% en l’any 2008 respecte el 2003, i en els majors de 84 anys, la reducció ha estat del 32%.

Els consells de Chris Ham, Director executiu de la King's Fund, a partir de l’experiència d’integració de serveis de Torbay, són els següents:
  • S’ha de tenir una visió clara que el que convé és aproximar els serveis a les necessitats reals dels pacients complexos, i a més aquesta visió s’ha de saber mantenir al llarg del temps.
  • S’ha de començar des d’abaix, arrenglerant idees i objectius entre els pacients, els treballadors socials, les infermeres i els metges.
  • S’ha de tenir en compte, sobretot avui en dia, que ajuntar serveis socials i sanitaris és una experiència molt barata i a més dóna bons resultats. És molt cost-efectiva.
  • S’ha de mantenir la fe en el que es fa, malgrat les dificultats de combatre el model jeràrquic establert.
-----------------------------

El proper dilluns 5 de novembre donarem un cop d’ull a les 10 reflexions wennbergianes sobre la manera com es tracten els pacients crònics als Estats Units.

dilluns, 22 d’octubre de 2012

MPOC: es pot millorar la qualitat de vida dels pacients?


La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica, com el seu nom indica, es caracteritza per una obstrucció crònica al flux aeri en els bronquis i, en contrast amb l'asma, aquesta limitació és poc reversible i empitjora de manera progressiva. El diagnòstic de MPOC es basa en l'espirometria, prova que està a l'abast de l'assistència primària i d'infermeres entrenades en la tècnica. Segons un estudi EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalença de MPOC en la població espanyola de 40 a 80 anys és del 10,2% (IC 95% 9,2-11,1), amb una presència més forta en homes que en dones (Soriano 2010).

Per entendre més bé com es pot millorar la qualitat de vida dels pacients afectats per aquesta patologia crònica, he escollit una revisió sistemàtica, que no meta-anàlisi, publicada als Archives of Internal Medicine l’any 2007.


En aquesta revisió, els analistes van triar 32 estudis, dels quals 20 eren assaigs clínics, i van concloure que els programes que aconseguien reduir ingressos hospitalaris no programats en pacients amb MPOC havien de desplegar com a mínim dues de les següents característiques:


1. Plans d’actuació individualitzats per augmentar el nivell de coneixement dels símptomes i d’auto-cura per part dels malalts

2. Accessibilitat directa a serveis específics desplegats per un sol proveïdor de serveis sanitaris

3. Existència de guies de pràctica clínica ben conegudes i seguides per tots els actors, inclosos els pacients

4. Sistemes de registre clínic que donin suport al global dels processos assistencials



Els programes d’atenció a pacients amb MPOC que compleixen els requisits de la taula anterior redueixen visites a urgències i hospitalitzacions, però en canvi no aconsegueixen millorar els símptomes, ni la funció pulmonar, ni la qualitat de vida dels pacients. Per tant, les exacerbacions es donen igualment, tot i que moltes d’elles es tracten a domicili.

L’experiència local


A l’Hospital Clínic de Barcelona hi ha un grup molt actiu en el desplegament de programes per a pacients amb MPOC, i en un assaig clínic (Casas 2006) dut a terme a Barcelona i a Leuven (Bèlgica) van demostrar que una intervenció ”Integrated Care” amb pla terapèutic individualitzat compartit entre especialistes i metges de família, el suport d’una infermera gestora de casos i l’accessibilitat telefònica, a més d’un sistema d’informació basat en una pàgina web, es van aconseguir reduir els ingressos hospitalaris de manera significativa.



El mateix equip de pneumòlegs del Clínic, en un estudi anterior (Hernández 2003), van demostrar també que l’hospitalització a domicili de les exacerbacions dels pacients amb MPOC podia reduir costos, segons ells, en un 38%, tot augmentant la sensació de confort dels pacients i evitant els riscos de les infeccions hospitalàries.


Discussió

La pregunta inicial del post sobre si es pot millorar la qualitat de vida dels pacients amb MPOC no és fàcil de respondre, perquè es tracta d’una patologia de maneig complex, que acostuma a tenir una evolució progressiva amb períodes estables combinats amb exacerbacions. Per aquest fet, al marge de consideracions de cost-efectivitat, de les quals, per cert, no hi ha evidències encara prou sòlides (amb perdó dels companys del Clínic), sembla que el que s’imposa és l’abordatge multidisciplinar en l’àmbit comunitari (Integrated Care), combinat amb programes educatius que millorin l’auto-cura i, amb això, si bé no es pot incidir en l’evolució de la malaltia, almenys es pot fer la vida més fàcil i més confortable als malalts.

Pel que fa als, escassament evitables, ingressos hospitalaris, és molt convenient que els especialistes i les infermeres que es responsabilitzen del pacient durant l’ingrés siguin conscients que haurien de coordinar, tant com puguin, el moment i les condicions de l’alta, amb els col·legues de l’atenció primària, el quals després hauran de seguir treballant amb el pacient en el seu hàbitat natural.


Bibliografia esmentada
Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010;46(10):522-30


En el proper post de dilluns 29 d’octubre parlaré de l’experiència de la localitat anglesa de Torbay, on han aconseguit integrar tots els serveis comunitaris sanitaris i socials, amb la finalitat millorar l’atenció als pacients ancians fràgils, i així reduir-ne les hospitalitzacions.

dilluns, 15 d’octubre de 2012

Les readmissions (II). Quines experiències estan donant resultats?


Els “Serveis de Recerca del Congrés d’EUA (CRS)” van publicar el setembre de 2010, com a suport a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre les càrregues per a Medicare de les readmissions hospitalàries. L’informe, molt ben documentat, parteix de la base que el 17,6% de les factures de les altes que els hospitals remeten a Medicare es deuen a readmissions que es produeixen abans dels 30 dies de l’alta. Per tant, els dos economistes que signen l’informe van suposar que en les readmissions hi havia un graner on es podrien recollir estalvis per a Medicare, tenint en compte, a més a més, que les variacions entre territoris feien preveure que un ajust en el model de contractació podria ser fructífer.

Del document m’ha agradat la classificació que fa de les actuacions dirigides a reduir readmissions, actuacions que com es veurà, perquè siguin efectives han de ser ajustades a la complexitat dels pacients triats.


Model 1: malalt molt complex, actuació intensiva

Transitional Care Model

Aquest model va orientat a pacients amb diagnòstics múltiples i risc elevat de reingrés. En un assaig clínic (Naylor 2004) es van triar pacients geriàtrics amb insuficiència cardíaca i una mitjana de 5 comorbiditats. La intervenció va consistir en:
  • Infermeres amb experiència de treball en equip multidisciplinar psicogeriàtric de com a mínim dos mesos
  • Visites diàries al pacient durant l’estada hospitalària
  •  Programació de com a mínim 8 visites a domicili durant els tres primers mesos després de l’alta
  • Disponibilitat telefònica

Resultats de l’assaig: un any després de l’alta, els pacients intervinguts havien reduït les readmissions en relació al grup control, fins a l’extrem que els economistes van considerar que el balanç econòmic analitzat del Transitional Care Model havia generat uns estalvis de 37,6%, després de fer un balanç entre els costos del programa per una banda i la reducció d’ingressos per l’altra.


Model 2: malalt complex, actuació lleugera

Care Transitions Interventions

En un altre assaig clínic (Coleman 2006) es van escollir pacients amb necessitats sanitàries complexes, però sense arribar a exigir criteris tan extrems com a l’assaig de Naylor. La intervenció va consistir en:
  • Infermeres amb formació específica en coaching (amb recursos per ensenyar a pacients i familiars sobre com gestionar els símptomes de les malalties)
  • Visites al pacient durant l’estada hospitalària
  • Programació d’una visita durant els tres primers dies després de l’alta
  • Programació de tres trucades telefòniques de seguiment

Amb aquest programa cada infermera pot manegar un grup de 24 – 28 pacients, per la qual cosa els autors creuen que aquest és un model barat i de fàcil aplicació, i que, segons l’assaig, té reduccions significatives de readmissions en un període de 180 dies. Aquest treball no té estudi de costos com l’anterior.

El document del “Congress” considera que aquest format light del Transitional Care Model està estès a 140 organitzacions, com seria l’exemple de Kaiser Colorado, que ha demostrat que el programa ha aconseguit reduir les readmissions del 14% al 2,4%, amb uns estalvis de 4 M$.


Model 3. Malalt complex, actuació de coordinació (experiència local)

Programa Pre-Alt

Si hagués de categoritzar el programa Pre-Alt, programa que està implantat, amb major o menor fortuna, a la majoria d’hospitals locals, d’acord amb la categorització americana del informe del “Congress”, el definiria com “Care Transition Coordination”. La intervenció Pre-Alt té les següents característiques:
  •  Infermeres hospitalàries gestores de casos
  •  Identificació de pacients susceptibles i planificació de l’alta de manera precoç
  • Notificació de la previsió de l’alta a l’equip d’atenció primària (normalment a una infermera) amb una anticipació de 24/48 hores abans de l’alta
  • Gestions imprescindibles per garantir que el pacient contacti amb algun professional (normalment una infermera) de l’equip d’atenció primària durant les primeres 24/48 hores després de l’alta

En el nostre model, amb una atenció primària molt més ben implantada que a EUA, el programa Pre-Alt aporta ponts de coordinació, en el benentès que una bona transferència entre nivells és millor que la descoordinació habitual. Malauradament no puc defensar aquest programa amb una avaluació sostenible metodològicament.


Discussió

Els programes de transferència de pacients entre hospital i domicili per als pacients complexos o molt complexos són una peça valuosa en l’abordatge de la cronicitat i la fragilitat. Com bé se sap, per a aquests malalts, cada cop més freqüents, els actuals models organitzatius de la sanitat són un llast que no fa més que empitjorar resultats clínics i costos.

Els hospitals, mentre no es decideixin a desenvolupar unitats integrades, han de trobar fórmules que amoroseixin els resultats nefastos de la descoordinació, per tant, cal que prenguin bona nota que implantar programes de transició aporta eficiències al sistema, i confort al pacients.

Si es vol fer un test senzill sobre el grau de descoordinació en una àrea determinada, només cal preguntar a un metge de família d’aquell indret sobre si rep informació, per via professional, quan un dels seus pacients ingressa a l’hospital; i si es vol fer un test ràpid de l’accessibilitat dels pacients crònics complexos als recursos adaptats a les seves característiques, s’ha de preguntar a un dels malalts si sap què ha de fer quan té una exacerbació del seu estat clínic habitual, i no val la resposta de trucar l’ambulància i anar a urgències.


Bibliografia esmentada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin F, McCauley KM, Schwartz JS. “Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.” Journal of the American Geriatric Society, vol. 52, no. 5, 2004.
Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. “The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial.” Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.


Per al proper dilluns 22 d’octubre he preparat un post sobre les dificultats de prevenir les exacerbacions dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’àmbit comunitari, i veurem si hi ha possibilitats d’evitar els ingressos continuats.

dilluns, 8 d’octubre de 2012

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?


Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.


Primera publicació




Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.


Segona publicació



Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.


Tercera publicació




Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

  •  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.
  • Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.
  •  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.
  •  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.
  •  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.
  •  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.


Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.


Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.


Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.

dilluns, 1 d’octubre de 2012

Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?


La insuficiència cardíaca és el resultat final de la majoria de les malalties cardíaques, sobretot de les coronàries isquèmiques. Es tracta d’una condició crònica molt prevalent entre la gent gran (6-10% en els majors de 65 anys), que aporta una gran càrrega de malaltia al sistema sanitari.

Tant pel seu origen, que no és altra que el fracàs a llarg termini de les patologies cardíaques agudes, com per al seu diagnòstic, són els cardiòlegs, i no els metges de família, els que lideren el maneig d’uns processos clínics quasi sempre tòrpids i incerts, que requereixen molta acció a la comunitat i molta coordinació entre l’hospital i l’atenció primària. Com es pot veure, una empresa gens fàcil.

La insuficiència cardíaca, al revés que la diabetis, és un procés crònic que, com ja he avançat, li fuig de les mans al metge de família. Per començar, a l’hora de diagnosticar-lo, perquè degut a que el diagnòstic clínic només és de presumpció, s’ha d’enviar el malalt a l’hospital per fer una ecocardiografia de confirmació. Ara sembla, però, que s’ha demostrat que el test “NT-proBNP*” (Verdú 2012), detectable tant en sang com en orina, és prou cost-efectiu com per pensar que l’atenció primària podria començar a resoldre de manera autònoma l’assumpte del diagnòstic.
____________
(*NT-proBNP. Els pèptids natriurètics són hormones amb efecte diurètic i vasdilatador, secretats fonamentalment al ventricle esquerra com a mecanisme compensador davant d’una sobrecàrrega de pressió).


Quins programes són els que funcionen?

Una revisió publicada a la revista Health Affairs (Sochalski 2009) i una recent revisió Cochrane (Takeda 2012) ens donen la pista de quins són els programes que estan donant més bons resultats.


Tot i les lògiques dificultats metodològiques que comporta l’avaluació de programes d’actuació clínica, els autors d’aquest treball finançat per The Commonwealth Fund, després de revisar 10 assaigs clínics aleatoritzats, amb 2.028 pacients, conclouen que els programes que es doten d’equips multidisciplinars d’acció clínica comunitària, i les actuacions amb contacte “in person” entre un professional especialitzat i els pacients (d’això en diem infermera gestora de casos), redueixen de manera significativa tant les readmissions com les estades a l’hospital (diuen que en un 25% i un 30% respectivament).
  
Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure
Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.
Published Online: September 12, 2012.

“Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version”.

El grup Cochrane ha revisat 25 assaigs clínics, amb quasi 6.000 pacients, i arriba a les mateixes conclusions que la revisió publicada tres anys abans a Health Affairs, (la gestió de casos per una infermera i l’atenció comunitària per un equip multidisciplinar són actuacions efectives per reduir hospitalitzacions), amb l’afegitó que la revisió Cochrane mesura a més a més la mortalitat, i per a aquesta variable conclou que la gestió de casos conduïda per una infermera també redueix la mortalitat d’aquests pacients.


I mentrestant, què fan els anglesos?

Davant de les dificultats de les reformes, Nuffieldtrust va iniciar un projecte per explorar el paper de la compra de serveis (commissioning) en la integració d’equips clínics i nivells assistencials. Per a aquest post he triat un cas de comissioning d’un servei cardiovascular integrat de l’àrea de Knowsley (una àrea postindustrial entre Manchester i Liverpool). En aquesta àrea els indicadors de salut estaven per sota de la mitjana nacional, i s’observaven dificultats manifestes d’accés al sistema sanitari, sobretot a cardiologia, que era referida a 4 hospitals diferents, amb el que això comporta de variabilitats de tota mena.

Les autoritats locals van dissenyar un nou model de servei cardiovascular basat en:
  • Administració única per a tota l’àrea (un sol telèfon, un sol mostrador)
  • Reducció dràstica de llistes d’espera per a la visita del cardiòleg
  • Desplaçaments de cardiòlegs a la comunitat
  •  Implicació d’infermeres comunitàries en la gestió de casos
  •  Serveis de rehabilitació, tant als centres d’esplai com als centres esportius.

El NHS va treure aquest servei a concurs per al període 2009-2013 i el guanyador va ser Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el qual va haver d’assumir unes especificacions de resultats que li comprometien fins a un 20% de la facturació del segon any i fins a un 40% del tercer any. A l’espera dels resultats del període contractat, una valoració molt inicial apunta que les urgències dels malalts cardiovasculars ja coneguts s’han reduit en un 10%, i les hospitalitzacions en un 12%.


En resum

La insuficiència cardíaca és un procés crònic vinculat a l’edat, que es dóna en malalts que ja coneixen molt bé els camins de les urgències dels hospitals i les sales d’espera dels cardiòlegs. Per aquest motiu, el model que tan bé està funcionant a l’atenció primària per al maneig dels diabètics, no qualla per a l’abordatge dels pacients amb insuficiència cardíaca.

Com s’observa en l’evidència presentada en aquest post, els programes que aborden seguiments intensius d’aquests pacients en el seu àmbit comunitari, tant per part d’equips multidisciplinars, com per part de gestores de casos (segur que més econòmics), estan donant bons resultats en reducció d’hospitalitzacions, d’estades i fins tot sembla que de mortalitat; a més de les millores no mesurables de confiança i confort del malalt. També s’ha de prendre nota, com ja és habitual, que a manca d’estudis de cost-efectivitat, es creu que la reducció esperable de les hospitalitzacions hauria de produir el coixí pressupostari suficient per alimentar els nous equips d’actuació a la comunitat.

Per acabar, no ha de passar desapercebuda la valentia dels anglesos que, en el cas de Knowsley, especifiquen en contracte els outcomes esperats, que lluny del fee-for-service, s’orienten a les millores de resultats clínics i a les reduccions del consum sanitari innecessari. Per la seva banda, crec que els equips d’atenció primària haurien de reposicionar-se davant les evidències que, en determinades casuístiques com en la insuficiència cardíaca, les actuacions especialitzades a la comunitat són força profitoses.

Bibliografia esmentada
Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca mediante un test de determinación rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012;65(7):613-9.


El post del proper dilluns 8 d’octubre analitzarà la qüestió de les readmissions, en les quals avui hi estan posant interès tant les asseguradores (públiques i privades) com els proveïdors de serveis sanitaris.