Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.