divendres, 13 de juliol de 2018

Més temps per generar converses de qualitat amb els pacients?








La lluita del clic a la consulta

Dos estudis publicats l'any passat a Annals of Internal Medicine i Health Affairs comparaven el temps que els facultatius passen amb el pacient a la consulta amb el temps durant el qual fan servir l'ordinador. Jordi Varela analitzava aquests resultats al seu post dedicat a la Dra. Danielle Ofri, metgessa del Bellevue Hospital i professora de la NYU School of Medicine, la qual afirmava, referint-se a la història clínica electrònica (HCE), que “La bèstia és insaciable i cada vegada necessita més i més aliments. Tot el temps que dedico a l'activitat humana me l'acaba reclamant i, com que l'hi dec, després em toca quedar-me fins tard, només per acontentar les seves ànsies”. Els dos estudis concloïen que el temps dedicat a la pantalla ja és superior al dedicat al pacient.

A mesura que augmentem la necessitat de controlar les dades de salut, passem més temps documentant informació mèdica a l'ordinador i menys mantenint una conversa de qualitat amb els pacients. 

Això produeix una situació paradoxal atès que el pacient se sent poc escoltat i el professional se sent frustrat per no dedicar-se a allò que realment el va portar, al seu moment, a exercir la professió. La Mayo Clinic i l'American Medical Association van fer un estudi que comparava l'evolució en la síndrome de burnout el 2011 i el 2014 i les dades eren preocupants: en només tres anys, el percentatge dels metges avaluats que havia detectat algun símptoma passava del 44 al 54%.

Repartiment competencial per a la millora de l'experiència dels pacients i els professionals

Jordi Varela, en un post recent, ens parlava del programa APEX (Awesome Patient Experience), implementat al Departament de Medicina Familiar de la Universitat de Colorado, que fomenta el treball en equip als consultoris a base d'augmentar les competències dels assistents mèdics (gestió de les agendes, triatge de les visites amb criteris prèviament protocol·litzats, introducció de dades a la història clínica, conciliació de medicació, formularis o codificació de diagnòstics).

L'atenció primària ja fa temps que ha començat, forçosament a causa de la creixent demanda, el camí per a una millora de l'organització, per exemple, amb resultats excel·lents en gestió de la demanda. També ho ha fet amb el traspàs de tasques del metge de família al personal d'infermeria, treball social, farmàcia o terapeuta clínic, però encara queda molt de camí per compaginar les necessitats de tots els agents que intervenen en el procés de consulta.

Hi ha tendència a demanar més metges de família, més infermers/eres i més auxiliars, però pot ser que això no sigui la solució. Cobrir aquesta demanda no és fàcil. A més a més, si analitzem amb detall el fluxograma operatiu de l'atenció primària, podem veure que algunes de les tasques que fa actualment no requereixen necessàriament la seva expertise i que, en canvi, generen molta insatisfacció en el professional, el qual sent que no només està treballant per sota de les seves capacitats, sinó que a més no es pot concentrar a atendre correctament aquell a qui més es deu: el pacient.

La incorporació d'assistents o auxiliars mèdics més formats i preparats per assumir tasques que actualment duen a terme els metges o el personal d'infermeria comporta molts beneficis: eficiència i productivitat, millora de l'experiència del pacient, disminució de la síndrome de burnout i, segurament, una millora de la comunicació i l'adherència al tractament.

Alguns gestors sanitaris rebutgen aquesta possibilitat perquè consideren que els metges volen “assistents personals que els alliberin de la feina pesada”. Cal deixar enrere aquest concepte antic i abraçar el concepte de treball en equip, en què cadascú potencia al màxim les seves capacitats i aptituds. El medical assistant que aquí es proposa no és un professional que passa el temps amb el metge allà on va per assistir-lo en tot el que necessita, sinó que gairebé seria millor anomenar-lo patient assistant ja que s'està amb el pacient durant tot el temps que dura la visita i té com a principal objectiu donar suport al pacient dedicant-li temps i recursos per convertir-lo en un agent actiu de la seva pròpia salut.

En definitiva, la idea que el facultatiu tingui més temps per dedicar-se al pacient i que el pacient pugui tenir, apart del facultatiu, una altra persona de referència per consultar-li dubtes i fer tasques mèdiques més burocràtiques (petició de proves, receptes, etc.) és decididament un bon avenç. I tot això en un format d'entrevista col·laborativa a la consulta mateixa que ens permeti desprendre'ns del “Perdoni, li puc fer una pregunta?” mentre caminem pels passadissos cap al taulell.

La checklist del medical assistant




L'American Medical Association ens ofereix una checklist de les funcions que fa aquest perfil a mig camí entre les tasques administratives i clíniques:

Abans de la visita:
  • Revisar l'HCE i el qüestionari previsit del pacient (si n'hi ha).
  • Recopilar els resultats de les proves que s'han practicat al pacient i, si escau, imprimir-ne còpies per compartir-les amb ell.
  • Compilar dades rellevants per a la visita: informació d'urgències, hospitalització, consultes, etc. 

Durant la visita:
  • Anar a buscar el pacient a la sala d'espera per donar-li la benvinguda.
  • Identificar el motiu de la visita i ajudar el pacient a definir prioritats.
  • Conciliar la medicació.
  • Revisar al·lèrgies.
  • Actualitzar necessitats de screenings i immunitzacions segons protocol.
  • Fer un seguiment de l'estat dels símptomes de cronicitat.
  • Donar informació de les voluntats anticipades segons protocol, si escau.
  • Donar pautes d'autocura i prevenció (deixar de fumar, pèrdua de pes, etc.).
  • Fer tests de símptomes.
  • Preparar el pacient per a l'examen mèdic.
  • Introduir el pacient en el funcionament de la consulta si es tracta d'un pacient nou.
  • Briefing al facultatiu amb la informació bàsica tractada a la consulta.

Durant la consulta amb el doctor:
  • Es queda a la consulta per a la introducció de dades a l'HCE (el pacient no s'ha de quedar mai sol a la consulta).

Al final de la visita:
  • Imprimir i revisar el resum de la visita amb el pacient (medicació, propers passos).
  • Lliurament de materials de suport (si escau).
  • Dirigir el pacient al portal de salut (si escau).
  • Programar la propera visita o les properes proves segons allò que estableix el protocol o ha especificat el facultatiu.
  • Programar derivacions a altres especialistes.
  • Comunicar la informació de contacte per si el pacient té dubtes o preocupacions una vegada ha deixat el centre.


És difícil preveure els resultats finals d'una transformació d'aquest tipus. Requereix una inversió important en temps (formació, elaboració de nous protocols, reforç del treball en equip, proves i avaluació d'indicadors) i en recursos (contractació de més personal) abans no aconseguim ser realment propers i productius.

El Departament de Treball dels Estats Units ja ha vaticinat un creixement del 29% de la figura del medical assistant fins a l'any 2022, una xifra molt superior a la mitjana del creixement previst per a altres perfils. 

Sigui com sigui, els medical assistants estan sent clau per aconseguir que el pacient se senti acompanyat i emparat durant tota la visita, com també per mantenir més converses de qualitat amb les persones amb les quals s'ha de corresponsabilizar de la seva salut.