divendres, 20 de juliol de 2018

Lost in translation: cinc paracaigudes per als “salts al buit” a l’alta de l’hospital









Com en la melancòlica i visual pel·lícula de Sofia Coppola de fa ja 15 anys, la sensació de desorientació que es viu durant una fase de transició, assistencial en el nostre cas, de la vida a la pel·lícula, es podria reconvertir en una ocasió per repensar el present i encarar el futur amb una perspectiva renovada. Sobretot si tenim la sort d’aliar-nos amb bons companys de viatge amb els quals puguem compartir les mateixes preocupacions. 

A la recent International Conference on Integrated Care (#ICIC18, Utrecht, Holanda, 23-25 de maig), el Dr. Eric Coleman, un referent mundial sobre transicions assistencials a l’alta, va afirmar: “Ens fixem excessivament en quan donarem d’alta o quan veurem el pacient una vegada al domicili, i escassament en què farem amb ell o amb ella”. El Dr. Coleman plantejava, doncs, potenciar l’aspecte del contingut de la gestió clínica, tant pre com postalta, al costat d’aspectes merament quantitatius.

Segurament, si “hem o no hem transmès informació prealta?”, “per a quants pacients/any?”, “s’ha visitat el pacient abans de les 48 hores postalta?”, “hem compartit informació a la història clínica compartida?”, són totes preguntes binàries molt útils (totes vinculades, per exemple, al programa Pre-Alt, ben implantat a Catalunya), però no exhaureixen el problema de la qualitat o el valor afegit que aportem. Cal cuidar la formació i la proactivitat dels professionals que hi ha darrere les “màquines” o implementant les trajectòries i, sobretot, treballar amb els pacients i els cuidadors i fer que siguin part activa en les transicions.

Les múltiples necessitats de persones en situacions de complexitat clínica, funcional i social, i amb fragilitat, fan que, encara que tinguéssim el millor sistema d’atenció integrada sanitària i social possible, cosa que encara no es dona, la intervenció de diferents recursos, nivells assistencials o especialistes fos inevitable. De manera que aquestes persones estaran exposades a alguna transició assistencial. Les transicions subsegüents a una hospitalització són les més crítiques perquè sovint, a l’alta, l’estat clínic o funcional de la persona ha canviat, així com el tractament, i l’entorn social i físic també s'ha d’adaptar a les noves necessitats. L’heterogeneïtat dels pacients i dels cuidadors quant a health literacy o recursos econòmics hi pot afegir més complexitat. Les transicions assistencials, per la multiplicitat dels factors i actors que hi intervenen, i la variabilitat de les situacions i possibles respostes, es poden classificar com un problema complex. El període que segueix una alta de l'hospital exposa clarament a riscos que, simbòlicament, culminen en un potencial reingrés en els primers set a trenta dies postalta. En pacients altament complexos hi ha poca evidència que aquests reingressos es puguin reduir. I, de moment, tampoc no s’han identificat eines predictives gold standard que, de forma incontrastable, prediguin els reingressos i puguin ser utilitzades inequívocament per estratificar la població de risc. D'altra banda, els reingressos en els trenta dies postalta són penalitzats econòmicament en molts països occidentals, el primer de tots els Estats Units sobre la base de l'Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP), impulsat per l'Affordable Care Act o Obamacare.

A part d’incentivar o penalitzar els reingressos, quines possibles accions podríem emprendre, en un marc de cooperació entre professionals, institucions que proveeixen serveis, Administració i, també, pacients i cuidadors? Aquí apunto cinc tips des de la meva personal biblioteca sobre “transicions assistencials” i “intervencions complexes”.

1. Problemes complexos, intervencions complexes. Sobre transicions, una revisió sistemàtica de referència em sembla especialment útil tant per la qualitat metodològica que presenta com per les conclusions pràctiques a què arriba. Abans de tot, suggereix que, com que es tracta de situacions complexes, les intervencions complexes serien més efectives. I mostra algunes característiques dels projectes avaluats que s’associarien a millors resultats, com:
  • Integrar un mínim de cinc activitats com ara preparació de l’alta, gestió de casos, seguiment telefònic o presencial postalta, telemonitoratge, educació i promoció de l’autocura, comunicació efectiva amb l'atenció primària, intervencions rehabilitadores, habilitació de hotlines telefòniques per resoldre dubtes dels pacients.
  • Implicar un mínim dues figures professionals diferents en la intervenció (multi-disciplinarietat).
  • Dirigir part de la intervenció a apoderar la persona per a l’autocura.

Les accions afecten tant l’hospital (prealta) com el domicili (postalta) i, en aquest sentit, a Catalunya podem estar tranquils ja que tenim una atenció primària més consolidada, globalment sensibilitzada i mitjanament proactiva que la dels EUA, encara que amb un nivell de resposta forca heterogeni. I també un programa de maneig de les transicions (Pre-Alt) ben implantat, tot i que amb un contingut “qualitatiu” i un impacte poc avaluats.

Sobre els principis d’aquesta revisió, al Parc Sanitari Pere Virgili hem estructurat el programa TransicionA de gestió de transicions complexes, liderat per infermeria, que s’ha presentat en una comunicació a #ICIC18, i del qual n'estem avaluant els resultats pilot. Aquest programa incorpora alguns dels aspectes mencionats per Coleman al mateix congrés, com ara objectius consensuats amb els pacients de cara a la transició i tècniques específiques de reforç de l’adherència a la medicació i per recuperar la vida activa al domicili, més un complement de contacte directe amb l'atenció primària.

2. Acompanyament en la transició. Hi ha evidència que, en persones amb alta complexitat, un seguiment presencial pre i postalta per part del mateix equip de professionals podria millorar els resultats: el rang de possibilitat és molt extens, tal com va comentar Jordi Varela en un post ja “històric”, i no es tracta necessàriament de crear equips de maneig de “complexitat” que cuidin els pacients tant durant l’ingrés com al domicili (de la qual cosa també hi ha experiències d’impacte vàlides per a pacients altament complexos), sinó que, com a mínim, es podrien valorar models d’alta “amb xarxa de suport”. En aquest cas, algun professional d’atenció primària es podria desplaçar a l'hospital abans de l’alta per trobar-se físicament amb el pacient, els cuidadors i l'equip hospitalari, o bé puntualment aquestes trobades entre els mateixos tres actors es podrien organitzar al domicili, just postalta, per reforçar així en el pacient la sensació de coordinació. Al territori de Barcelona Nord vam fer, fa uns anys, alguna tímida experiència (casos puntuals en els quals l'atenció primària s’havia desplaçat a l'hospital prealta), però que no es va consolidar ni estendre malgrat que en tinguéssim bones percepcions. Clarament, els factors temps i pressió assistencial són uns límits, però possiblement no són els únics obstacles. Al meu parer, hi contribueix una certa resistència a canviar la manera de treballar i a entendre que hi ha coses de valor afegit per a les quals cal passar la barrera de les nostres institucions i deixar que altres la traspassin “i entrin a casa nostra”.

3. Treball integrat i intens al domicili. Un tercer factor, que està íntimament relacionat amb l’anterior, és que cal canviar la manera de treballar tant pre com postalta i afavorir la disponibilitat d'una certa intensitat de seguiment i intervenció al domicili en funció de la complexitat i les necessitats de la persona i que es presti de manera integrada, si cal. En un post anterior vam tocar justament aquest punt.

4. Integració dels serveis socials. La integració dels serveis socials, amb una activació directa i proactiva de recursos i una valoració integrada de la continuïtat, és un altre punt clau. A Barcelona esperem amb ansietat l’avaluació del Pla retorn, pilotat en 100 pacients amb ictus entre 2015 i 2016, que gràcies a la confiança mútua entre Ajuntament i CatSalut va permetre l’activació directa del Servei d’Atenció al Domicili (SAD), àpats a domicili i teleassistència per part de treballadores socials de salut, amb valoració prealta per part de les empreses prestadores i provisió en el moment “zero” del retorn a casa del pacient. Posteriorment, els serveis socials del Ajuntament, que finançava aquests recursos, en van confirmar la necessitat. Aquests elements són nuclears en programes d’atenció integrada d’èxit com el PACE.

5. Solucions innovadores, com a complement. Sempre a la conferència #ICIC18, vam conèixer altres programes innovadors interessants, com el canadenc Acute Care for Elders (ACE) Strategy, de l'Hospital Mount Sinai de Toronto, dins del qual, com un component del programa, hi ha voluntaris que donen suport a la persona durant els primers dies del retorn al domicili. 

Clarament, els sistemes de pagament o de reemborsament han de donar suport a aquest treball. Als EUA, els objectius del Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) semblen funcionar i tampoc semblen incompatibles amb l'eficiència del sistema i amb la promoció de la rotació dels pacients. Fins que no es trobin bons sistemes de pagament per càpita ajustats territorialment, introduir objectius transversals territorials, cosa que a Catalunya ja passa, és una bona idea. Però cal pensar a incentivar, i no només a penalitzar, i sobretot sense delegar en indicadors i tecnologia tota la feina. La corresponsabilitat de l’Administració va molt més enllà d’això.