La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer

Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care". En un article seu, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer defineix els tres pilars que haurien de fonamentar la gestió clínica moderna, i que en resum serien: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària. "Quasi cap organització sanitària està avui preparada per excel·lir en els tres fonaments esmentats -diu l'autor-. De fet, la majoria de proveïdors de serveis clínics estan mancats de capacitat adaptativa als reptes que els imposa la ciència, la innovació i la pressió social, ben al revés del que passa a altres indústries, que viuen en constant renginyeria dels seus models per adaptar-los a les necessitats canviants del seu cor business".

Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

Les guies de pràctica clínica (GPC) i les recomanacions sustentades per evidències fortes han de tenir la seva traducció en rutes assistencials (veure Care Delivery Value Chain). Les organitzacions modernes saben que les GPC no són un assumpte només de metges, i per això apliquen molt d'esforç en l'elaboració de plans que les facin factibles. Tothom qui tingui alguna cosa a veure hi ha d'estar implicat. Transformar una GPC en un procés operatiu equival a millorar-ne l'efectivitat clínica. Alguns exemples: a) l'aplicació de metodologia industrial als processos protocolitzabables de cirurgia cardíaca a Mayo Clinic, b) els codis infart i els codis ictus que s'han desplegat amb resultats excel·lents a moltes comunitats autònomes, i c) el desenvolupament de models organitzatius que tenen per objecte reduir les resistències als antibiòtics (PROA) o a evitar les transfusions sanguínies innecessàries (PBM).

Abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error

Un nombre important de pacients tenen patologies no ben conegudes o bé mostren complexitats fruit de la combinatòria de circumstàncies clíniques, o fins i tot socials, de difícil maneig. Per a aquests casos la resposta organitzativa és el treball en equip que té per finalitat cercar solucions específiques, actuacions que caldrà anar ajustant per metodologies de prova-error. Alguns exemples: a) avançar la introducció de l'atenció pal·liativa en pacient oncològics que encara segueixen pautes terapèutiques curatives, b) conciliar la medicació dels pacients en els transfers entre hospital i atenció primària, i c) elaborar plans terapèutics individualitzats als pacients crònics complexos.

Aprendre de l'activitat diària

L'altre dia, en una classe, em vaig trobar amb la disponibilitat de rotuladors permanents i no-permanents (velleda) i, com era d'esperar, sense adonar-me'n, vaig acabar desgraciant la pissarra blanca. En acabar em vaig excusar a la responsable de les aules i li vaig suggerir que seria més apropiat, per a la integritat de les seves pissarres, que retiressin els rotuladors permanents, però la resposta de la noia va ser d'aquelles del tipus "aquí les coses sempre s'han fet així". Suposo, vaig pensar, que deuen tenir pressupostos per anar canviant les pissarres sovint. Que el dia a dia millori és una qüestió sobretot d'actitud. Alguns exemples: a) en un consultori, farts que el 20% dels pacients programats no compareguin, organitzen un grup de treball per analitzar les causes i trobar-ne solucions, b) en una planta d'hospitalització les infermeres fan propostes per poder passar les medicacions intravenoses a orals el més aviat possible, al marge dels descuits de les ordres mèdiques, i c) en un servei d'urgències organitzen huddles diaris per aconseguir que tots els professionals puguin dir la seva sobre el què ha passat aquell dia i fer propostes per evitar que es repeteixin els mateixos problemes.

Quan es parla de reformes estructurals penso que no tots diem el mateix. Molts pensen en drets laborals, o en finançament, o en inversions. Aquests i altres aspectes són importants, no en va el sistema sanitari té una complexitat reconeguda. Però no s'equivoquin, només des de la gestió clínica es pot millorar l'efectivitat i l'optimització de recursos. Com defensa Bohmer, les organitzacions, amb els metges i les infermeres inclosos, han d'aplicar les millors pràctiques de manera rigorosa, han de saber prendre decisions en equip quan els temes són peculiars i han de tenir l'actitud imprescindible per canviar les coses des de la quotidianitat. 


Jordi Varela

Editor