dilluns, 16 de febrer de 2015

Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".


Sense més preàmbuls, els 10 articles guanyadors del 2013 són:

1) Les proves diagnòstiques no tranquil·litzen els pacients

Una revisió sistemàtica va identificar 14 assaigs clínics que avaluaven si els pacients s'havien tranquil·litzat després d'haver-se fet proves en simptomatologies com dispèpsia, dolor toràcic, palpitacions o mal d'esquena; i es va concloure que les proves no havien aconseguit millorar ni l'estat d'ànim ni l'ansietat (si n'hi havia) de les persones afectades, ni havien tingut incidència, obviament, en la persistència dels símptomes. Per altra banda, les proves demanades amb poc sentit clínic -afirmen els autors- promouen el sobrediagnòstic i els falsos positius, amb tot el que això comporta de sobretractament posterior.

2) Els cribatges de malalties poc comunes poden abocar a la sobreactuació

La ceruloplasmina en sang serveix per descartar la malaltia de Wilson i la indicació per a la sol·licitud del test és molt precisa. En un estudi retrospectiu sobre 5.325 tests de ceruloplasmina es van descobrir 8 malalts de Wilson però es van anunciar 416 falsos positius. Per tant, la probabilitat de tenir la malatia, en aquella sèrie, si el test era positiu va resultar ser del 2%. Els investigadors van concloure que un dels problemes més importants de l'estudi va ser que molts dels pacients cribats no reunien els requisits establerts per a la indicació de la prova. L'obsessió per al diagnòstic precoç de la malaltia de Wilson estava, doncs, causant més mal que bé.

3) Ser restrictius a l'hora de prescriure transfusions sanguínies és bo per als pacients

En un estudi, un total de 921 pacients amb hemorràgia digestiva van ser seleccionats a l'atzar entre dos criteris diferents per a la prescripció de la transfusió: restrictius, amb nivelles d'hemoglobina inferiors a 7g/dL o liberals, <9g/dL, i els resultats van mostrar que els pacients que havien patit criteris restrictius van tenir menys complicacions i menys mortalitat (si volen veure més sobre el tema en aquest blog, poden cercar "PBM" a les etiquetes i accedir als posts específics).

4) Els tractaments suplementaris de testosterona poden ser perniciosos

En un treball retrospectiu sobre 8.709 veterans de guerra nordamericans es va veure que 1.223 (un 14%) rebien tractaments suplementaris de testosterona i els resultats del treball van associar aquests tractaments amb més riscos de patir ictus i infarts, i també amb menor supervivència. Per tant, els autors de l'estudi avisen que aquests tractaments haurien de ser molt restringits a les indicacions més precises.

5) L'ús inapropiat d'antibiòtics sovint provoca infeccions per clostridium difficile

De 126 casos amb infeccions per clostridium difficile es va veure que en un 74% havien rebut previament, de manera inapropiada, tractaments antiobiòtics, i a més 68% prenien algun IBP (omeprazol) que com se sap són fàrmacs que augmenten el risc d'infeccions per aquest microrganisme (si volen veure més sobre l'ús racional d'antibiòtics en aquest blog, poden cercar "PROA" a les etiquetes i accedir als posts publicats sobre el tema).

6) Persisteixen les importants variacions territorials de les intervencions quirúrgiques

En una amplíssima revisió sistemàtica des del 1946 al 2013, un grup d'investigadors, vinculats a la nissaga científica de John Wennberg, afirmen que les variacions de fins 4 vegades persisteixen als EUA, sobretot en les intervencions més controvertides com: prostatectomies radicals, endarterectomies carotídies, angioplàsties coronàries i intervencions de columna vertebral. Segons els autors, la pràctica de la decisió clínica compartida pot reduir en un terç les variabilitats en aquesta mena d'intervencions (si volen veure més sobre el tema en aquest blog, poden cercar "Variabilitat" i "Wennberg J." a les etiquetes i accedir als posts específics).

7) El tancament del forat oval intrauricular després d'un ictus no redueix recidives

En un assaig clínic, 980 pacients que havien patit un ictus van ser dividits a l'atzar entre tractament mèdic i tancament del forat oval intrauricular, i es va observar que aquesta acció quirúrigca no reduïa la probabilitat de patir nous ictus. S'hauria de recordar que el forat oval intrauricular és present en el 25% de la població general i que se li atribueix la possibilitat teòrica que un èmbol procedent del torrent venós pugui passar al reg sanguini cerebral.

8) Per a la combinatòria de trencament de menisc i artrosi el tractament conservador és preferible al quirúrgic

Un estudi aleatoritzat de 351 persones majors de 45 anys amb trencament de menisc i artrosi lleugera-moderada va comparar tractament conservador amb quirúrgic i al cap de 6 mesos no es van observar diferències funcionals entre ells. Per tant, els investigadors aconsellen que el tractament conservador és el més indicat en primera instància.

9) Estratègies per limitar el sobrediagnòstic i el sobretractament en el càncer

Durant 2013 s'han fet públics els resultats de tres estudis sobre diversos programes de cribatge de càncer que han ofert els següents resultats: colon i cèrvix han reduït mortalitat, mentre que mama, pròstata, tiroides i melanoma han augmentat la detecció de casos poc relevants. D'acord amb això, les recomanacions dels autors són: a) professionals i ciutadans han de començar a entendre que "abans no sempre és millor", b) convindria reclassificar els conceptes de lesions premalignes i estudiar millor la seva evolució natural, i c) s'haurien de revisar els programes de cribatge en el sentit d'augmentar-ne els intervals entre proves i ser més restrictius en els criteris per biopsiar les persones.

10) Sobrediagnòstic en l'embolisme pulmonar

Una revisió del període 2001-2008 (poden veure un post en aquest blog ja publicat sobre aquest mateix estudi) va descobrir que l'ús d'angio-TAC va fer augmentar un 80% el nombre d'embolismes pulmonars diagnosticats, sense provocar cap canvi significatiu en la mortalitat i, per altra banda, les complicacions degudes al tractament van augmentar en un 71%. Els mateixos autors proposen mesures basades en escales de risc. Noti'n que l'article comença dient "When a test is too good" (Número 10 a la bibliografía).

Tant de bo que aquesta iniciativa d'escollir els articles més significatius en sobreactuació es repeteixi per a les publicacions del 2014 o, encara millor, que ben aviat poguem celebrar els "Oscars als millors articles publicats sobre pràctiques clíniques de valor". A veure si entre tos els convençuts ho fem possible.

Bibliografia:
  1. Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-416.
  2. Tapper EB, Rahni DO, Arnaout R, Lai M. The overuse of serum ceruloplasmin measurement. Am J Med. 2013;126(10):e1-e5, e5.
  3. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368 (1):11-21.
  4. Vigen R, O’Donnell CI, Barón AE, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA. 2013;310(17):1829-1836.
  5. Srigley JA, Brooks A, SungM, Yamamura D, Haider S, Mertz D. Inappropriate use of antibiotics and Clostridium difficile infection. AmJ Infect Control. 2013;41(11):1116-1118.
  6. Birkmeyer JD, Reames BN, McCulloch P, Carr AJ, Campbell WB,Wennberg JE. Understanding of regional variation in the use of surgery. Lancet. 2013;382(9898):1121-1129.
  7. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. RESPECT Investigators. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013;368(12):1092-1100.
  8. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med. 2013;368(18):1675-1684.
  9. Esserman LJ, Thompson IM Jr, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA. 2013;310(8):797-798.
  10. Wiener RS, Schwartz LM,Woloshin S. When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found. BMJ. 2013;347:f3368.


Jordi Varela
Editor