dilluns, 23 de febrer de 2015

Morir a l'hospital





El neuròleg Oliver Sacks ha publicat un article al New York Times "My own life" on anuncia que li acaben de diagnosticar una metàstasi al fetge (el podeu llegir també al diari ARA). "Em trobo cara a cara amb la mort. Depèn de mi escollir com viuré els mesos que em queden. He de viure de la manera més rica, profunda i productiva que pugui." La mort és un fet inescrutable que cada persona viu a la seva manera, fins aquí tot normal, i Sacks ho fa amb serenitat, agafant les regnes del temps que li queda. Però, i el sistema sanitari? Quan algú truca a l'ambulància perquè té un dolor sobtat al pit, tota l'organització sanitària es tensa, s'activen els protocols i tothom sap el que ha de fer. La sanitat té el control d'aquest procés, per la qual cosa el pacient només ha de mantenir-s'hi confiat. Però, en canvi, quan el que s'ha de fer depèn de com veu les coses el malalt, com és el cas de Sacks, llavors el sistema ja no se sent tan segur, i pot arribar a fer coses poc apropiades, o fins i tot desproporcionades.

Fruit d'això, el sistema no acaba de fer una reflexió rigurosa sobre com ha d'actuar davant del procés de final de vida, i per tant no se sap com s'han d'interpretar els indicadors de mortalitat. Valguin com exemple les taxes de mortalitat dels hospitals, un dels ratis que acostuma a ser catalogat en els apartats de qualitat o fins i tot d'efectivitat. Es tracta d'un indicador robust i de càlcul relativament senzill. Per exemple, els estàndards avisen que de cada 25 persones que ingressen en un hospital una morirà. Aquesta és una dada en brut, però malgrat que es pot ajustar per complexitat, o fins i tot es pot cenyir a les patologies de major risc, al final el problema és d'interpretació, perquè quan un hospital té una taxa de mortalitat elevada sempre apareixen explicacions de tipus estructural: "en aquest territori anem curts de sociosanitari" o "tenim una població molt envellida", i el debat s'acaba de pressa.


El Dr. Roger Stedman, un intensivista, ara director mèdic en un hospital universitari anglès, en el seu blog ha tipificat tres tipus de morts diferents en els hospitals:

Les morts inevitables i esperades

Quan s'analitzen els casos de persones que han mort en els hospitals degut a períodes de final de vida previstos, les qüestions que s'haurien de plantejar no són les tradicionals de la qualitat, en el sentit d'analitzar el que s'ha fet malament, sinó: s'hauria pogut evitar que aquella persona morís a l'hospital? I posats a que el fet ha ocorregut, la segona pregunta hauria de ser: ha tingut una mort digna? I la tercera: hi ha protocols d'actuació sobre com atendre els processos de final de vida fora de les unitats de pal·liatius? Per tant, si tinguéssim aquest indicador (que no el tenim), una taxa baixa es podria relacionar amb un bon nivell de qualitat organitzativa entre els serveis comunitaris, els d'atenció primària, els sociosanitaris i l'hospital, i si la taxa fos elevada la interpretació hauria de ser a la inversa.

Les morts inevitables però no esperades

Hi ha processos, com el mateix infart de miocardi, o els ictus, o les fractures de fèmur, que se sap que són de risc per a la vida de les persones que són hospitalitzades amb aquestes etiquetes. Per exemple, les normes diuen que de cada 100 persones amb infart de miocardi que ingressen en moriran 7, d'ictus ho faran 14, i de fèmur 5. Però sabem que en un hospital ben gestionat aquestes xifres poden ser força més reduïdes. Per aquest motiu, davant d'una mort intrahospitalària per alguna d'aquestes causes, o d'altres semblants, la primera pregunta a fer-se és: hem fet el que hem pogut? I les successives qüestions tenen a veure amb la qualitat organitzativa interna, com per exemple: tenim els protocols de RCP (reanimació cardiopulmonar) a punt?, els transfers interns són qualitatius?, els serveis de crítics han funcionat de manera apropiada?, etc. En aquest camp sí que hi ha una qüestió de qualitat organitzativa interna, i aquest indicador s'hauria de separar de l'anterior, per poder-lo analitzar adequadament.

Les morts evitables i inesperades

Als hospitals de vegades les coses van malament degut a lapsus, incompetència, inexperiència, negligència o errors organitzatius, molts d'ells per fallades comunicatives entre serveis o entre torns. Aquest és el terreny propi dels programes de seguretat clínica i d'anàlisi d'errades, més que dels indicadors, i l'única pregunta que ens hauríem de fer davant de cada cas hauria de ser: s'hauria pogut evitar? Cada fallada ha de ser un aprenentatge per evitar que els erros s'instaurin com una manera de ser de la institució. "Errar és humà", diu el lema, però hi ha hospitals amb menys errors que altres, i això és degut a un treball intern basat en una actitud de millora continua. Un consell molt oportú de Stedman és que, degut a que el 70% de les morts d'aquest apartat finalment són per sepsis, és molt efectiu que els hospitals tinguin un protocol eficaç per actuar-hi de la manera més preventiva que sigui possible davant dels primers signes de septicèmia.

La meva proposta, basada en la classificació de Stedman, és que hauríem de començar a catalogar les morts hospitalàries segons aquestes tres categories, i llavors tot agafaria sentit. Sabríem que en el primer grup valoraríem la posició de l'hospital davant dels processos de final de vida, en el segon la qualitat organitzativa interna, i en el tercer les fallades professionals i organitzatives. Fil a l'agulla.


Jordi Varela

Editor