divendres, 20 de febrer de 2015

Choosing Wisely: el debat 4 anys després






El tweet de Miguel Ángel Mañez ens porta al cor del debat sobre l'impacte de Choosing Wisely quatre anys després del seu naixement. Recordin que Choosing Wisley és una inciativa que va partir d'una institució privada nordamericana, ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine), quan va decidir demanar a les societats científiques del seu país, que cadascuna d'elles fes 5 recomanacions sobre pràctiques clíniques que tant els metges com els pacients s'haurien de replantejar (per a més informació en aquest blog, buscar Choosing Wisely a les etiquetes). El projecte va despertar molt d'interès des del seu començament, ja que es volia veure com responien les societats científiques a un requeriment que les forçava a definir-se en coses que els eren molt pròpies, i que, fet inusual, es tractava d'una petició que no venia ni de les mútues ni del govern. El temps ha passat, i ara Choosing Wisely informa de més de 300 recomanacions procedents de 60 societats científiques, i a més a més s'ha estès per altres països com Canadà i Holanda.

El debat: elements crítics (que no vol dir contraris)

Nancy Morden, i col·laboradors, en un article a NEJM i Rita Redberg, en una nota editorial a JAMA Internal Medicine, avisen que bastantes de les recomanacions de Choosing Wisely tenen a veure amb aspectes de la pràctica clínica que són poc freqüents, en comptes de mullar-se en temes que podrien perjudicar les butxaques dels especialistes implicats. "És com si algú renunciés a menjar caramels de maduixa -diuen-, sabent que no li agraden, però en canvi fa el murri amagant els gelats de xocolata, que en realitat és el que li encanta". També, continuen, es veuen algunes recomanacions sobre pràctiques de poc valor que en realitat impliquen a altres societats que no són la que les emet. Per il·lustrar tota aquesta crítica he triat tres exemples que apareixen en els articles citats:
  1. Fins a 7 societats recomanen no fer proves d'esforç en preoperatoris d'intervencions de baix risc, que és una pràctica que no fa gairebé ningú.
  2. American Academy of Orthopaedic Surgeons recomana no fer rentats artroscòpics de genoll per a les artrosis, procediment que quasi no es fa, i en canvi no diu res sobre les indicacions de les artroplàsties de genoll, malgrat les enormes variacions que s'hi observen.
  3. American Academy of Otolaringology, Head and Neck Surgery parla de proves d'imatge i d'antibiòtics, però en canvi no comenta res sobre les variacions que encara existeixen en la pràctica de les amigdalectomies.
Per l'altra banda, els autors crítics, admetent el cantó positiu de Choosing Wisely, destaquen algunes societats científiques que sí que s'han centrat en el cor de la seva activitat, com per exemple:
  1. Society of General Internal Medicine recomana no fer la revisió anual de persones sanes, qüestió que és molt important en els consultoris dels internistes.
  2. American Gastroenterology Association fa tres recomanacions sobre endoscòpies, una de les activitats més importants de l'especialitat.
  3. American Society for Clinical Pathology i American College of Radiology, citen, cadascuna, 5 recomanacions relacionades totes elles amb proves importants de l'especialitat.
El debat: elements a favor

Daniel Wolfson, Vicepresident d'ABIM Foundation, a preguntes de la revista Media Healthleaders diu que no és just ser tan crítics amb una iniciativa que tot just està començant, que és veritat que hi ha desajusaments, però que aquest és un projecte viu, i que Choosing Wisely està promovent ara el treball local dintre de cada hospital i de cada grup de metges. Es tracta, afirma, d'aconseguir vincular les recomanacions, malgrat ser incompletes, als objectius interns de cada organització i de buscar models de finançament que potenciïn el seu cumpliment.

Morden té raó quan diu que calen més recomanacions, i més valentes, però també està encertat Wolfson quan promou l'arribada de Choosing Wisely a la primera línia de l'atenció sanitària, perquè és allà on s'han d'impulsar les pràctiques clíniques valuoses.



Jordi Varela

Editor