dilluns, 18 de juny de 2018

Vinay Prasad: Per què el 40% de la pràctica clínica és errònia?








El passat 18 de maig, Vinay Prasad va oferir una conferència a Barcelona en el marc de la 5ª Jornada “Right Care” de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, en la qual li vam demanar que ens expliqués per què havia confegit (amb Adam Cifu i altres col·laboradors) la llista de 146 pràctiques clíniques que caldria revertir i quins criteris havia emprat.

Què és la reversió mèdica?

Segons Prasad, una reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. L’orador va posar alguns exemples diversos, com la cateterització del Swan Ganz per monitorar l’equilibri hemodinàmic dels pacients en xoc, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques amb la finalitat de reduir el risc vascular coronari o cerebral i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable per disminuir el risc d’infart, augmentar la supervivència o, fins i tot, per retardar l’angor d’esforç. En tots tres exemples, assaigs clínics consistents han mostrat que es tractava d’activitats clíniques que, a la pràctica, no responien als objectius marcats, però en canvi sí que tenien efectes secundaris, que no eren menystenibles.

Com s'han triat les 146 pràctiques a revertir?

Després de revisar 2.044 articles publicats en el New England Journal of Medicine a la secció “Original Articles” durant 10 anys (2001-2010), els investigadors van trobar que n’hi havia 363 que tractaven sobre avaluacions de pràctiques clíniques establertes, dels quals 146, el 40,2% (d’aquí el titular de la conferència), s’haurien de revertir degut a que els resultats publicats contradiuen l’evidència coneguda fins llavors. A la llista hi ha pràctiques relacionades amb medicaments, amb procediments diagnòstics i quirúrgics, amb implantació o ús d’aparells, amb cribatges de càncer, etc., la qual cosa demostra que les reversions afecten tot el ventall de la medicina.

Com s’explica que el fenomen estigui tan estès?

Les causes profundes del fenomen són tres -va afirmar Prasad-: a) La pròpia psicologia humana que està sempre preparada per actuar. No fer-ho no agrada; b) Les persones som optimistes per naturalesa, sempre esperem que allò en què creiem anirà bé; i c) Tot el sistema sanitari, especialment el dels EUA, està pensat per incentivar l’activitat clínica i no el valor que aporta. Sembla que actuant tothom hi guanya.

La reversió s’estén perquè està sent molt habitual adoptar innovacions sense estudis previs consistents i, en aquest punt, el conferenciant va exposar algunes circumstàncies afavoridores, com quan la novetat va acompanyada d’un argument fisiopatològic convincent, amb l'afegitó d’algun estudi basat en casos anecdòtics, o l’aparició d’estudis epidemiològics no ben ajustats, o de recerca retrospectiva poc rigorosa.

Per tal d’afavorir el llançament d’un nou producte, és molt habitual que apareguin assaigs clínics que no passarien cap filtre de validació, amb seleccions inapropiades de pacients, dosificacions poc sustentades, limitacions locals que impedeixen després demostrar que aquests estudis són replicables o bé que es fan servir indicadors de resultats subrogats (com seria la mida d’un tumor o la percepció del dolor, però no finalistes) o fins i tot per tergiversacions i poca claredat en les publicacions.

Algunes de les conclusions de Vinay Prasad

Revertir no està exempt de dificultats: per una banda sovint calen més de deu anys per aconseguir-ho, però per l’altra es genera manca de confiança en el sistema. Prasad va explicar el cas del canvi de criteri de les mamografies preventives de 40 a 50 anys als EUA i l’amarga reacció de molts col·lectius que ho van viure com una retallada de greus conseqüències per a la seva esperança de vida.

L’altre aspecte que va destacar el conferenciant és que moltes de les coses que es fan, també les més exitoses, sovint tenen resultats escassos i modestos, especialment a mig i llarg termini. De fet, vist en perspectiva, i tenint en compte la història de la medicina, això no està gens malament, però convindria no oblidar que res en la pràctica clínica hauria d’estar exempt de ser avaluat.

Per acabar, Vinay Prasad va dir que la història de la medicina està escrita per gent que només pensa en els èxits i que, en canvi, els procediments que han fallat no formen part de la narrativa científica, sempre assedegada de grans troballes. En aquest sentit, va afirmar, que hauríem de tenir la humilitat d’analitzar els resultats que no surten com s’esperava per no parar d’aprendre. Prasad, amb un missatge final optimista, va afirmar que el futur de la medicina només s’entendrà si avancem cada cop més en aconseguir estàndards més elevats d’evidència i efectivitat.

Solucions proposades

Segons Vinay Prasad caldria avançar en tres punts:
  1. Elaborar assaigs clínics abans d’introduir qualsevol novetat, també les tecnològiques. Cal tenir present que la creença en una tècnica, si a més té incentiu econòmic, és una droga molt addictiva.
  2. S’ha de prioritzar l’avaluació, amb estudis consistents, de les pràctiques comuns no provades, especialment les més costoses i les més freqüents. Aquesta estratègia podria estalviar grans quantitats de diners als sistemes sanitaris.
  3. Els estudis avaluatius han d’estar dissenyats i conduïts per agències que siguin neutrals. Cal eliminar el model actual en els quals les agències reguladores es veuen forçades a aprovar productes basats en estudis que no han tingut prou control de neutralitat.

“Per contradir les meves propostes, molts em diuen que els assaigs clínics són massa cars i massa lents -afirma Prasad-, i això és cert en les circumstàncies actuals. Posi’s per exemple que a EUA els assaigs clínics costen de mitjana 25.000 dòlars per participant, però, donada la seva importància, s’està veient que hi ha possibilitats de fer assaigs clínics directament des de la pràctica, com el cas de TASTE que ha randomitzat el 60% dels pacients amb angioplàstia coronària a un cost de 50 dòlars per pacient”.

Enllaç a la conferència de Vinay Prasad "Why is 40% of clinical practice wrong?"



Jordi Varela
Editor

divendres, 15 de juny de 2018

Si us plau, vingui a veure’m a casa








Cada cop és més freqüent la necessitat d’atendre als nostres pacients a casa. El paradigma de l’augment de l’esperança de vida, la cronicitat i la complexitat ens ha portat a que el domicili sigui un lloc d’atenció sanitària cada dia més freqüent. Els nostres pacients ho necessiten i nosaltres, els hi ho debem. En un article editorial recent de la revista Atención Primaria, juntament amb els meus companys Esther Limón i Francisco Cegri, reflexionem sobre l’atenció domiciliària al segle XXI. 

Val a dir que els canvis poblacionals i de les necessitats de salut ens han portat a una situació on l’atenció domiciliària és imprescindible organitzar-la de la forma més assenyada possible. Hi ha diferents equips professionals que ofereixen atenció a casa. L’atenció primària, PADES i hospitalització a domicili són els més freqüents, però no s’ha d’oblidar que n'hi ha d’altres, com els equips de suport a la cronicitat o els serveis socials que també hi tenen el seu paper.

dilluns, 11 de juny de 2018

Mesurant l'efectivitat i el valor de la pràctica clínica









A les “XIV Jornadas de la Fundación Signo” de la setmana passada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, va fer la conferència inaugural “From volume to value”. Es va tractar d'un discurs molt oportú, en un moment en que el control obsessiu de pressupostos i llistes d’espera impedeix a clínics i gestors reflexionar sobre què aporta a la societat tanta activitat assistencial. El concepte de valor expressat per l’orador alemany és molt nou per als directius de la sanitat, els quals tendeixen a entendre l’efectivitat clínica com un concepte retòric més propi d’estudis epidemiològics.

divendres, 8 de juny de 2018

Acabem amb la frase "Això sempre s'ha fet així"








Cada vegada hi ha més veus que defensem que el nostre model actual d'atenció sanitària ha de millorar i que, o canviem, o ens canviaran.

Però per aconseguir aquest canvi necessitem fonaments en què recolzar-nos. Segons el meu parer, sens dubte, hi ha tres palanques imprescindibles per a aquesta transformació: la intel·ligència de dades (big data), la seguretat del pacient i l'experiència del pacient. Tots tres s'interrelacionen cada vegada més, i, si no, llegiu l'informe que ha presentat aquest any l’ECRI Institute: ”Top 10 Patient Safety Concerns for 2018”.

L'ECRI Institute és una organització nord-americana que des de 2009 recull els efectes adversos que li comuniquen diverses organitzacions sanitàries. Aquest informe està basat en més de dos milions de notificacions, cosa que ens garanteix la fiabilitat de les dades.

dimecres, 6 de juny de 2018

És necessària la formació en habilitats d'humanització per als professionals sanitaris?

Gabriel Heras

Si féssim aquesta pregunta a qualsevol persona que visita un centre de salut, un hospital o qualsevol espai on es presta una relació d'ajuda, ho tindria clar. I potser si el lector recorda aquell dia que va anar a urgències, per exemple, també.

La humanització de l'assistència sanitària és trending, i amb orgull i satisfacció —com diria aquell— em sento absolutament responsable i afortunat d’haver-ne encès la metxa ja fa més de quatre anys. També soc absolutament conscient que no vaig inventar la roda i que generar consciència és de les coses més difícils que es poden fer. Res no canvia si un no canvia, i jo ho vaig aprendre a través de la comprensió del sofriment dels altres en les meves pròpies carns. L'ésser humà és així: per molt que t'ho expliquin, l'experiència és un grau i, si vius per explicar-ho..., una oportunitat d'aprenentatge.

dilluns, 4 de juny de 2018

Atenció primària: més treball en equip per combatre el burnout








El burnout de metges i infermeres és un fenomen preocupant i d’abast mundial amb moltes enquestes que afirmen que entre un terç i la meitat dels professionals n'estan afectats. Admetent que els factors causals són diversos, en aquest post em vull centrar en la insatisfacció que a l'atenció primària genera un model organitzatiu tensionat pel control extern de les agendes i per la necessitat de l’acompliment d’objectius desenfocats.

El Departament de Medicina Familiar de la Universitat de Colorado, en un entorn molt diferent al nostre, però amb nivells de burnout comparables, s’ha empescat un nou sistema per organitzar-se (Awesome Patient Experience) que fomenta el treball en equip en els consultoris a base d’augmentar les competències dels assistents mèdics, fins llavors limitades a la recepció dels pacients i a la paperassa administrativa (petició de proves, visites, etc.) En el nou model, les competències dels assistents mèdics s’han ampliat a la gestió de les agendes, al triatge de les visites amb criteris prèviament protocol·litzats i a actuar, dintre de l’acte assistencial, en les tasques més burocràtiques, com serien escriure textos a la història clínica, detectar medicacions no conciliades, omplir formularis o codificar diagnòstics. En aquest model conegut com APEX, quan el clínic acaba la seva feina, l’assistent mèdic continua treballant amb el pacient per repassar els consells rebuts, els medicaments a prendre i, en general, per fer-li menys feixuga la càrrega del tractament.

divendres, 1 de juny de 2018

International Forum in Quality and Safety in Healthcare, Amsterdam, 4-5 maig 2018








Els dies 4 i 5 de maig ha tingut lloc l'International Forum on Quality and Safety in Healthcare a Amsterdam. Aquest fòrum anual és un esdeveniment important en l'àmbit internacional i està organitzat per British Medical Journal (BMJ) i l'Institute for Health Care Improvement (IHI) de Boston. Al fòrum es van presentar avenços en múltiples àmbits relacionats amb la millora assistencial i la seguretat del pacient. Entre ells, en aquest post m'agradaria ressaltar dues àrees de coneixement que estan adquirint més rellevància en el camí de millora contínua de les organitzacions sanitàries: la satisfacció professional i el retorn que produeix la inversió en qualitat.

dimecres, 30 de maig de 2018

Al rescat de líders i guies en salut








En l'àmbit de la sanitat pública en el qual desenvolupo les meves funcions, des de fa molt temps vivim una profunda crisi de lideratge. Si bé tots els llocs de responsabilitat estan ben ocupats i cada vegada es dissenyen més càrrecs directius, paradoxalment és estrany trobar-se gestors o professionals que liderin equips amb objectius o missions concretes que obrin camins nous.

L'habitual és el protocol, no sortir del que s’ha establert, evitar canvis i innovació i, de passada, no sortir del despatx o la consulta, no fos cas que ens passés alguna cosa.

dilluns, 28 de maig de 2018

S’estima que el malbaratament en recerca biomèdica arriba al 85%








Amoïnats per la mala qualitat de la recerca biomèdica, l’any 2014, The Lancet va publicar una sèrie de 5 articles per analitzar l’abast del problema i proposar-ne solucions i, amb aquesta finalitat, va néixer Reward Alliance, una plataforma que té per finalitat defensar el valor de la recerca, d’on he extret l’escandalosa xifra del 85% i, d'acord amb Paul Glasziou i Iain Chalmers, dos dels líders del moviment, el volum dels diners malbaratats per la recerca biomèdica podria arribar als 170 mil milions de dòlars anuals, un import superior al producte interior brut d’Hongria. Els dos autors, que ja van vaticinar aquesta xifra el 2009, defensen que aquest import emana d’una acumulació de fins a tres vegades el 50%.

divendres, 25 de maig de 2018

Cinema saludable








Recentment he tingut l’oportunitat de formar part del jurat del IV Festival Internacional de Cortometrajes y Arte sobre Enfermedades FICAE. És engrescador i interessant veure com creadors d’arreu, sovint vinculats directament amb els serveis de salut, reflecteixen la seva experiència amb el llenguatge audiovisual. Hi ha, però, ja des del títol del festival, una orientació excessiva a la malaltia més que a la salut, i es corre el risc de fer propostes que es limiten a l’exposició del dolor i les misèries humanes. D’entre els guanyadors es veuen dos corrents. D’una banda tenim obres amb certa càrrega positiva com Il silenzio, d’Ali Asgari, que reflexiona amb sobrietat i concisió sobre com les males notícies afecten de manera diferent les persones, i també sobre les dificultats de comunicació que hi ha entre professionals i pacients de diferents llengües i diferents cultures. Així mateix, a You can’t hide from the truth, d’A. Amasi, veurem com pacients i familiars s’enfronten a la plaga de la sida a Àfrica amb perseverança malgrat les immenses dificultats. D’altra banda tenim l’excel·lent Storge, un drama a l’estil del germans Dardenne que retrata amb molta amargura la solitud dels cuidadors de malalts d’alzheimer però sense oferir cap solució ni respir.

dilluns, 21 de maig de 2018

L’obcecació individualista de la sanitat








El Pla d’Acció Global per a la prevenció i control de les malalties no transmissibles de l’OMS té per objectiu reduir el 25% la mortalitat prematura deguda a aquestes patologies per a l’any 2025 (estratègia 25 x 25) i, per això, es concentra en estratègies que minorin els següents 7 factors de risc a) consum d’alcohol, b) insuficient activitat física, c) consum de tabac, d) hipertensió arterial, e) consum excessiu de sal, f) diabetis, i g) obesitat. Contrariats per aquesta deriva individualista de la salut pública, un grup internacional d’investigadors ha publicat a Lancet els resultats d’una meta-anàlisi amb 48 estudis de cohorts i 1,7 milions de registres individuals, on han demostrat que la pobresa té més força explicativa per ella mateixa sobre la quantitat d’anys de vida perduts que molts dels factors 25 x 25, a més de tenir una innegable influència creuada mitjançant la potenciació dels esmentats factors de risc. És important aclarir que les cohorts seleccionades pels investigadors corresponen a països del primer món, per la qual cosa els grups de baix nivell socio-econòmic analitzats representen les bosses de pobresa que es concentren bàsicament en barris deprimits de les grans ciutats o en determinats col·lectius com els indigents o els immigrants.

divendres, 18 de maig de 2018

ICIC18: valor, salut poblacional i Atenció Primària



La setmana vinent té lloc a Utrecht, Holanda, l'edició número 18 de la conferència internacional d'Atenció Integrada (ICIC 2018) organitzada per la International Foundation for Integrated Care dirigida per Nick Goodwin. El lema d'aquest any és “Value for People and Populations: Investing in Integrated Care”.

Els eixos temàtics d'aquesta edició són:
  • Atenció Integrada basada en valor
  • Gestió de salut poblacional
  • Implicació i empoderament de persones i comunitats
  • Finançament de l'Atenció Integrada
  • Poblacions vulnerables i poblacions en risc
  • L'Atenció Primària en un sistema integrat

dilluns, 14 de maig de 2018

El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic








A la sanitat pública del Regne Unit ha esclatat un nou escàndol: una fallada en els sistemes d’informació ha estat la culpable que 450.000 dones no hagin estat invitades al programa de cribatge del càncer de mama i, per aquest motiu, Jeremy Hunts, el ministre, ha hagut de donar explicacions al parlament sobre les 135-270 dones que s’estima que podrien morir, o haver mort, a causa de l’errada. Els experts creuen que, degut a això, el NHS haurà de provisionar uns quants milions de lliures per fer front a les previsibles reclamacions.

divendres, 11 de maig de 2018

De mitjana, els humans tenim un testicle








Aquest article tracta de la interpretació de les dades. El títol és un exemple que posa Daniel Levitin en el seu suggeridor llibre Weaponized Lies: How to Think Critically in the Post-Truth Era (Penguin Random House, Nova York, 2017), sobre els errors que es poden cometre i les mentides que es poden dir segons com s’exposin les dades numèriques. Òbviament, el títol de l’article és exacte. Si la proporció d’homes i dones és del 50% aproximadament, certament els humans, de mitjana, tenim un testicle (i un ovari).

És ben coneguda la confusió que es pot generar si interpretem inadequadament el risc relatiu. Com es veu a continuació, el tractament B té el doble d’efectes adversos que l’A. Si no ensenyem el gràfic, sembla clar que tothom triarà el tractament A. Però si mirem la imatge veurem que pràcticament no hi ha diferències. Parlàvem de risc relatiu.

dimecres, 9 de maig de 2018

La gestió dels conflictes en les organitzacions sanitàries, un estàndard de qualitat








És una evidència que les organitzacions sanitàries són de les més complexes, tant per la composició de les seves plantilles com per les relacions internes i externes que es generen en el desenvolupament de la seva activitat, i també per la seva finalitat, que no és cap altra que el guariment, si és possible, de les malalties del cos i l’ànima.

Factors que caracteritzen aquesta complexitat són la multitud d’actors i interessos en joc, l’ampli catàleg de drets i deures dels ciutadans en relació amb la seva salut i l’atenció sanitària, la diversitat cultural i de creences, l’aplicació dels principis de la bioètica, l’alta qualificació dels professionals i el seu treball en equip, la mateixa relació clínicoassistencial, que per definició és asimètrica, les altes expectatives dels pacients i usuaris, etc.

En aquest marc de relacions interconnectades, l’existència de conflictes és inevitable i no sempre ha de tenir connotacions negatives malgrat les tensions que generen al si de les  organitzacions mateixes, entre els seus professionals o entre aquests i els pacients i usuaris dels serveis sanitaris.

dilluns, 7 de maig de 2018

Els excessos del diagnòstic per la imatge








La pràctica de la medicina moderna està sotmesa a molta pressió en l’ús de les tecnologies del diagnòstic per la imatge, moltes d’elles realment enlluernadores per als ulls dels clínics i dels pacients i, com a resultat, els pressupostos sanitaris no paren d’augmentar en aquesta línia. Així les coses, tothom està d’acord en què s’hauria de generar més debat professional per posar l’assumpte al seu lloc i evitar els excessos que malmeten recursos, irradien persones i no aporten valor al raonament clínic.

divendres, 4 de maig de 2018

La innovació s’assembla més al futbol que a la recerca








Al darrer congrés de l’Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) vaig dir que per innovar era important saber treballar amb poc mètode o fins i tot sense mètode. Algú va piular que jo deia “la innovació no té mètode”. Hi vaig respondre afegint “La innovació no té mètode en sentit  estricte”. Però, potser, la metodologia no és el debat rellevant. Ja se sap que metodologia és un terme que pertany, en primer lloc, a la tribu dels investigadors. Fa anys es va obrir un debat interessant, des de les ciències socials, sobre com contenir (sotmetre) la innovació dins la disciplina de la recerca. Si hi voleu aprofundir podeu llegir “Mode 2’ Revisited: The New Production of Knowledge”. En el context d’aquest debat s’han consolidat mètodes de recerca com ara la recerca acció (action research), la recerca acció participativa (participatory action research), la recerca operativa (implementation research) i les  comunitats de pràctica (communities of practice), entre d’altres. Totes les aportacions poden ser molt interessants i útils però, en general, restringir la innovació a un mètode de recerca potser no és una bona estratègia.

dilluns, 30 d’abril de 2018

Recerca en càncer: “Little Science”, “Big Data” o “Big Science”








La durada i els costos dels assaigs clínics dels nous fàrmacs oncològics podrien aparentment ser reduïts, si en comptes de la supervivència s’utilitzen mesures subrogades, com la reducció del tumor o el temps de progressió, però una meta-anàlisi de 146 assaigs clínics de càncer colorectal i 191 de càncer de pulmó va descobrir que només el 10-16% de la supervivència era explicada per les esmentades variables. Una correlació, de totes totes, massa pobra. Per altra banda hi ha la qüestió de la metodologia emprada. Una revisió de 43 estudis va observar que, en el 81% dels casos, els resultats prometedors de la fase II (sense grup control) no aconseguien traslladar-los a la fase III (assaig aleatoritzat a doble cec). Aquesta darrera és una altra troballa gens favorable a les presses amb què molts fàrmacs oncològics són introduïts al mercat. Potser és per aquest motiu que, en una observació de 94 articles sobre el tema, Abola i Prasad, han descobert que, en la meitat d’ells, els redactors havien recorregut a adjectius del tipus: miraculós, revolucionari, innovador, meravellós, transformatiu, etc.

“Little Science”

Les persones afectades de càncers poc freqüents reclamen la bondat de les mesures subrogades i la validesa de la fase II per a l’aprovació dels nous fàrmacs, donat que als seus metges els és impossible aconseguir el nombre suficient de casos per desplegar estudis de supervivència de fase III. La raó que defensen és dramàtica: no tenen temps. Sota aquesta pressió, les agències reguladores es veuen empeses a aprovar nous productes dels quals només se sap que han aconseguit canvis anatomo-patològics esperançadors o reduccions revolucionàries dels marcadors tumorals. Poques pistes, però, sobre toxicitat, afectació de la qualitat de vida, ni lògicament supervivència.

Víctor Montori qualifica aquest fenomen de “Little Science”, en el sentit que avui a la majoria de centres universitaris es fa una recerca incapaç de fer plantejaments vàlids per a aquestes situacions. Valgui com exemple de l’abast del problema una avaluació que mostra que, la majoria dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament en el període 2009-2013, van obtenir el vist i plau sense evidències suficients, i en els pocs casos que n’hi havia, els seus efectes eren marginals si es comparaven amb els tractaments existents.

“Big Data”

Per alguns, el “Big Data” hauria de ser una solució per als avenços terapèutics de les malalties rares o els càncers poc freqüents, donat que hauria de permetre analitzar munts de dades que farien que el nombre de casos, tot i que insuficients a nivell local, serien notables des d’un àmbit global. Malgrat disposar d’un plantejament metodològic atractiu, el “Big Data” està tenint problemes degut a la mala qualitat de les bases de dades clíniques, cosa que limita, i molt, els seus usos, especialment en avaluacions terapèutiques i anàlisis de causalitat. Com diu Montori: massa sovint el “Big Data” és simplement “not Great Data”.

“Big Science”

Vinay Prasad afirma que les persones amb càncers poc freqüents, o amb malalties rares, mereixen també una recerca de qualitat, és a dir, assaigs clínics en fase III, i per això cal que la ciència doni una resposta cooperativa, en comptes de competitiva. En aquesta línia ell mateix dona un exemple que confirma que això és possible. El càncer adrenocortical té una incidència molt baixa, mala resposta als tractaments i mal pronòstic. Malgrat això, FIRM-ACT va aconseguir elaborar un assaig clínic recol·lectant 304 malalts de 40 hospitals de 12 països diferents. Gràcies a aquesta iniciativa, es van poder provar, per primera vegada, diverses terapèutiques citotòxiques comptant, de manera sòlida, amb la supervivència com a mesura dels resultats.

Per afavorir la “Big Science” enfront de la “Little Science”, continua dient Montori, les institucions haurien de recompensar els científics generosos i col·laboratius que fomenten els projectes compartits entre les diferents comunitats de recerca i de pràctica clínica. Valgui un altre exemple de la importància d’aquesta visió: l’article que explica el descobriment del bosó de Higgs està signat per 5.154 científics. Algú pensa que la troballa s’hauria aconseguit sense haver reunit tant de coneixement?

Els pacients amb càncers poc freqüents haurien de demanar que els investigadors col·laboressin tant com fos necessari per a l’elaboració d’assaigs clínics robustos ben dissenyats, en comptes dels estudis apressats i entusiastes que els ofereixen ara.

Jordi Varela
Editor

divendres, 27 d’abril de 2018

Comptar amb pacients i equips multidisciplinaris per resoldre problemes reals








En un article de l’abril de 2015 revisava la metodologia del pensament de dissenyador (design thinking). El pensament de dissenyador planteja resoldre problemes reals fent servir l'empatia, la generació d'idees, el prototipatge i l'experimentació, combinant el pensament lògic, racional i estructurat amb el pensament creatiu, emocional i intuïtiu. Per a això, en la seva aplicació en sanitat, és fonamental ajuntar pacients amb professionals assistencials i d'altres mons, com ara dissenyadors i enginyers.

Fa poc he llegit un article titulat “Putting Humans at the Center of Health Care Innovation”. Recull el desenvolupament d'una forma nova d'innovar basada en el disseny centrat en les persones per reduir el temps que hi ha entre el descobriment i la seva aplicació pràctica, que actualment poden ser dècades. Es fonamenta en la cocreació amb equips multidisciplinaris com els plantejats en el pensament de dissenyador. Els pacients són codissenyadors i codesenvolupadors. Institucions com la Mayo Clinic, el Massachusetts General Hospital i l'Imperial College London tenen centres d'innovació basats en aquest enfocament.

dimecres, 25 d’abril de 2018

Armes de distracció massiva en el món de la salut











Quan anem a la consulta d'un professional sanitari hi ha constants que es repeteixen: bates blanques, lliteres, aparells per prendre la tensió i un ordinador a la taula. La història clínica ha deixat de ser una carpeta plena de papers i ha passat a ser un formulari electrònic en el qual els professionals sanitaris s’escarrassen. És indubtable que té molts avantatges sobre el format anterior, però encara no s'ha aconseguit corregir-ne el defecte principal: el gran poder que té per distreure el professional el fa servir.



Les limitacions de disseny i usabilitat fan que a cada trobada clínica s'hagi de dedicar un temps considerable a registrar, emplenar nombrosos protocols i fer peticions d'analítiques, interconsultes o emetre receptes, comunicats de baixa o informes de tota mena. La percepció de nombrosos pacients és que el personal sanitari mira més la pantalla que a ells mateixos, i això no acostuma a agradar. I tampoc complau les infermeres i els facultatius, que veuen com el seu limitat temps es gasta en feines que impedeixen dedicar una atenció digna a les persones que tenen al davant.

dilluns, 23 d’abril de 2018

Debat sobre el valor de la pràctica clínica i la formació dels metges amb Vinay Prasad









Vinay Prasad (Universitat d’Oregon) i Adam Cifu (Universitat de Chicago), autors de “Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives” (Johns Hopkins University Press, 2015), assenyalen 146 pràctiques clíniques que s’haurien de deixar de fer perquè s’ha demostrat que no aconsegueixen allò que prometien. La llista d’aquestes pràctiques afecta tot el ventall de l’activitat sanitària, però, fent-hi una lectura detallada, s’ha observat que hi ha quatre especialitats significades: cardiologia, ginecologia, ortopèdia i medicina familiar. És per aquest motiu que la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS), en la seva Jornada Anual que celebrarà el proper 18 de maig, de comú acord amb l’equip del projecte Essencial d’AQuAS, ha organitzat un debat entre un dels autors del llibre, Vinay Prasad, i representants de les 4 especialitats esmentades: Xavier Viñolas, president de la Societat Catalana de Cardiologia (SCC), Juan José Espinós, ginecòleg de l’Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista de l’Hospital d’Igualada i Marta Expósito de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). El debat, que comptarà amb la moderació de Sandra García Armesto, directora del “Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud”, té per objecte, no només conèixer de primera mà el treball de Vinay Prasad, sinó saber també què en pensen d’aquestes pràctiques els especialistes relacionats i quin és l’impacte en el nostre entorn, en tants aspectes diferenciat del d’Estats Units.

divendres, 20 d’abril de 2018

El futur de l'atenció primària: "Construir l'avió mentre vola"











Fa poc, The King's Fund, a partir d’un estudi del Centre Nacional per a la Investigació Social (BSA), ha informat d'un important descens (7%) en la valoració de la satisfacció respecte a l'assistència primària anglesa per part de la ciutadania. Probablement es deu a les dificultats d'accés, provocades per l'escassetat de recursos i la complexitat cada vegada més gran dels pacients. Desconeixem aquesta dada en altres països i en especial en el nostre, però segurament deu ser molt similar, ja que els problemes són globals.


També recentment, Forbes ha publicat un interessant article de Robert Pearl, cirurgià, professor de la Universitat de Stanford i ex CEO de The Permanente Medical Group, en què aborda l’ús potencial de la intel·ligència artificial en la pràctica diària. L'autor és reconegut pels seus escrits sobre la necessitat de disrupció en l'assistència primària.

dimecres, 18 d’abril de 2018

Anunciada nova declaracio d'Atenció Primària



Els propers 25-26 d'octubre es celebrarà a Astana, Kazakhstan, la Segona Conferència Internacional d'Atenció Primària en commemoració del 40 aniversari de la declaració d'Alma-Ata. L'Organització Mundial de la Salut va anunciar recentment l'esdeveniment que serà coorganitzat amb UNICEF i el país amfitrió. A més, va fer públic l'esborrany de la declaració al costat del procés global de consulta obert a tothom en què es pot participar fins al 23 d'abril.

Encara que una relectura de la declaració original de 1978 continua sorprenent per la seva decidida visió i contemporaneïtat política, les quatre dècades transcorregudes han comportat canvis substancials en múltiples àmbits naturals i socials - vegeu els efectes del canvi climàtic, les malalties cròniques i la irrupció de les tecnologies de la informació - que justifiquen com a mínim una actualització.

dilluns, 16 d’abril de 2018

La complexitat acumulativa i la medicina mínimament disruptiva








El model clínic basat exclusivament en el diagnòstic i el tractament de malalties cròniques està abocant la medicina al fracàs. Abordar realitats complexes des de posicions parcials és, com a mínim, desafortunat, i malgrat aquesta evidència, els sistemes sanitaris continuen finançant la provisió fragmentada dels serveis. Mary Tinetti i Terri Fried ja van a advertir el 2004, a “The end of the disease era”, que calia evolucionar cap un model bio-psico-social, prioritzant l’avaluació integral de cada persona, ajustant els plans terapèutics a cada realitat i oferint serveis integrats. L’anàlisi va ser oportú, tret que els autors no la van encertar quan van preveure que, amb el nou segle, el model antic s’acabaria.

divendres, 13 d’abril de 2018

Atenció basada en el valor: la perspectiva del pacient









Cada vegada hi ha més organitzacions que adopten el nou model de l’atenció sanitària basada en el valor o value-based health care (VBHC) en el qual, segons la fórmula desenvolupada per Michael Porter:


                          Resultats que importen al pacient
                                          Valor =_____________________________
                                                                          Costos





Perquè els resultats es puguin mesurar de manera correcta i estandarditzada, l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), una organització sense ànim de lucre a la qual fa poc s'ha unit l'Hospital Vall d'Hebron, està definint conjunts d'indicadors estandarditzats per condicions clíniques. (Us  recomano rellegir l’article publicat pel doctor Jordi Varela en aquest mateix blog). En aquesta línia, l'Hospital Vall d'Hebron, que està implementant aquest nou model d'atenció, ha posat en marxa grups de treball per definir els indicadors que aporten valor als pacients per a les condicions clíniques de l’ictus i el càncer de pròstata localitzat.

dimecres, 11 d’abril de 2018

Nova edició del curs online el 17 d'abril








El proper 17 d'abril, comença una nova edició del curs online (14,8 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer del 2016 i ja l'han fet (o l'estan fent) 457 alumnes, amb un 92% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.






dilluns, 9 d’abril de 2018

Els models de finançament no promouen el valor








Els pressupostos dels sistemes sanitaris públics i els de les asseguradores privades estan molt pressionats per l’aparició constant de nous medicaments, com els antivírics d’acció directa per curar l’hepatitis C, o de noves tecnologies, com els implants valvulars aòrtics transcatéter (TAVI) i, lògicament, els finançadors gasten moltes energies a limitar l’ús d’aquestes innovacions. La batalla, no cal dir-ho, té un desenllaç previsible, perquè la conjunció dels inversors amb els beneficiaris acostuma a ser letal per als guardians de les despeses sanitàries. Així les coses, ara un article basat en la sanitat americana, posa l’accent en el malbaratament induït per les tarifes “low cost” (si els interessa el tema els hi deixo un altre enllaç relacionat). L'assumpte explicat a Health Affairs relataria l’extrem oposat, ja que en comptes de “poca activitat molt cara”, aquesta anàlisi se centra en “molta activitat molt barata” i, sembla mentida, però, almenys als EUA, en aquest punt hi podria haver més malbaratament que en el primer.

divendres, 6 d’abril de 2018

“El metge em dóna per a tres setmanes. M’apunta d'urgències?”








Torna el xoc de trens entre els professionals, els directors de dispositius assistencials i els gerents, la percepció d'alguns usuaris i la realitat mateixa... El millor és comprovar-ho: agafeu el telèfon i sol·liciteu al centre d'atenció a l'usuari una visita amb el vostre metge, i veureu com, en el millor dels casos, probablement us donaran cita per d'aquí a bastants dies. Tot seguit intenteu trucar al metge per fer-li una consulta telefònica; segurament en pocs minuts rebreu una trucada del professional. Finalment, acosteu-vos al vostre centre de salut perquè us visitin, comprovareu que segurament us proposen una visita urgent i us atendran en un termini molt breu.

dilluns, 2 d’abril de 2018

Pacients complexos: 10 recomanacions per a polítics i gestors








The Commonwealth Fund i la London School of Economics and Political Science van crear un grup de treball internacional d’experts en l'atenció als pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes, amb l’objectiu d’identificar experiències prometedores i esbrinar quins són els seus factors d’èxit. En el document “Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers” es descriuen les 10 recomanacions seleccionades que haurien de ser d’aplicació universal:


1. Prioritzar la coordinació assistencial

Els sistemes haurien d’incentivar el paper d'un/a professional referent dedicat a coordinar els serveis necessaris, amb la finalitat que el pla d'actuació tingués un sentit específic per a cada pacient. Cal aclarir que aquesta recomanació és difícil que generi estalvis, però en canvi pot aportar més valor als diners gastats. Probablement el metge de família seria el professional més indicat, tot i que hi ha sistemes que estudien altres figures per fer-ho.

divendres, 30 de març de 2018

Salut mental: tractament involuntari i les seves conseqüències








“Si el senyor McMurphy no es vol prendre la medicació oral […], estic segura que l’hi podrem administrar d’una altra manera.”

El personatge de la infermera Mildred Ratched a Algú va volar sobre el niu del cucut presenta una figura seriosa, estricta, ordenada i autoritària, segura de si mateixa, i totes les seves actuacions les du a terme amb el convenciment ferm que s’adrecen al benestar dels pacients de qui té cura. Si li preguntéssim si té en compte el punt de vista dels pacients, respondria, sense dubte, afirmativament. L'exemple clar apareix en una discussió en què li demanen veure un partit de la lliga de beisbol a la televisió. Ella estableix que, per a qualsevol canvi en la programació habitual, cal el vot de tots, i amb això aconsegueix, finalment, imposar el seu punt de vista. En cap moment no dubtaria a fer servir la persuasió, la influència interpersonal, la inducció o fins i tot l'amenaça per garantir l'administració d'un tractament prescrit.