divendres, 2 de novembre de 2018

Salut de precisió: recomanacions per a estratègies preventives en persones grans








En una entrada d’aquesta mateixa columna de fa més de dos anys (maig de 2016), vaig parlar de la necessitat d’una "medicina de precisió" en l’abordatge de la persona gran amb necessitats complexes, perquè davant de l’envelliment –caracteritzat intrínsecament per canvis multifactorials– i la complexitat cal tenir en compte una multiplicitat d’aspectes que inclou els biològics i clínics, de vulnerabilitat i pronòstic, socials i d’entorn, i també les preferències de la persona.

"Abordatge de precisió en l’atenció a la persona gran" era el lema del 24è Congrés Català de Geriatria i Gerontologia que vam celebrar a Barcelona la setmana passada. L’esdeveniment es va centrar en com aprofitar i sintetitzar aspectes tecnològics i de big data amb una atenció adequada, centrada en la persona, dins de la geriatria i la gerontologia, però també en les moltes altres disciplines i especialitats que ara s’enfronten a escenaris de persones envellides.

El congrés va posar de manifest que és imprescindible compaginar el maneig de situacions complexes, avançades o agudes, amb estratègies preventives. En aquest sentit més ampli havíem escollit ​​el lema "Abordatge de precisió" en lloc de només "Medicina de precisió". En l'òptica de fer un abordatge personalitzat també en la prevenció, ​​preparem-nos per importar el lema "Salut de precisió", ja utilitzat per diferents institucions dels Estats Units per al màrqueting dels programes preventius. 

Aquí hi ha una notícia bona i una de dolenta. La dolenta: implementar estratègies preventives no és més senzill que dirigir-se a la complexitat de la punta de la piràmide, sempre que aspirem que tinguin algun impacte. La base és multifactorial, amb respostes no del tot previsibles atesa la resposta individual, cosa que les fa poc subjectes a "estereotips" i els confereix l’estatus d’"intervencions complexes". Com reivindicava la Sra. Mercè Mas, treballadora social jubilada, gerontòloga i representant de les persones grans delegada per FATEC, que ens va acompanyar a la taula d’obertura del congrés, parlar de "persones grans" tampoc té gaire sentit perquè són un col·lectiu totalment heterogeni


El pintor i escriptor Miquel S Jassans, durant el procés de creació

La bona: en aquest sentit, alguna cosa es comença a moure. Traslladaré aquí l’aprenentatge des d’un dels treballs del meu grup de recerca. Estàvem francament cansats dels estudis i assajos clínics aplicats a persones grans fràgils, en aquest cas amb relativa autonomia i vida independent, però amb uns indicadors de risc de davallada imminent i conseqüències negatives de salut (vaig definir aquesta població i vaig descriure alguns estudis d’èxit en un post previ). Si estan ben dissenyats i finançats, habitualment demostren beneficis, almenys a curt termini.

Ens vam moure doncs cap a projectes "de frontera", al llindar entre innovació organitzativa i implementació, i un d’aquests, +ÀGIL Barcelona, de col·laboració entre el Parc Sanitari Pere Virgili i l'atenció primària de l'ICS de Barcelona, s’enfoca a aquest mateix col·lectiu i intenta traslladar a un context real, sense finançament específic finalista i sense "data final", l'evidència dels assajos clínics a través de la integració entre atenció primària, geriatria i recursos comunitaris. Vam publicar recentment a l'European Journal of Internal Medicine un treball metodològic on, gràcies a un consens d’experts a partir de referències internacionals i a un test d’aplicació pràctica, proposem un decàleg de principis d’implementació d’intervencions complexes per al maneig de la fragilitat i la prevenció de discapacitat que podria ser aplicat possiblement a altres intervencions complexes similars en altres àmbits.

Els principis del "decàleg" són: 
  1. Dissenyar i implementar programes multicomponent que incorporin activitat física i intervencions nutricionals.
  2. Amb un enfocament centrat en el pacient, tenint en compte les seves preferències i valors.
  3. Apoderar la persona i els seus cuidadors.
  4. Implementar intervencions flexibles i fàcilment adaptables al context.
  5. Implementar-les prop de l'entorn de la persona, preferentment en atenció primària o a la comunitat.
  6. Elaborar models d'atenció integral que impliquin tots els agents, incloent-hi els de la comunitat.
  7. Utilitzar estratègies de cribratge oportunistes per a la identificació de persones grans vulnerables.
  8. Adaptar-les a través d'estratègies de participació i codisseny dels usuaris.
  9. Fer divulgació i conscienciar la població i els decision-makers.
  10. Dissenyar plans d'inversió i avaluació dels resultats adequats.

A part de +ÀGIL Barcelona, comencen a sorgir altres intervencions "aliades" al territori, com per exemple el programa "Presents", d’atenció primària de l'ICS de Barcelona, liderat per l’EAP Sant Antoni amb la Dra. Ylenia García, que promou la interacció intergeneracional d’estudiants d'ESO que ajuden a dinamitzar l'activitat física en persones grans. 

Escalar aquest tipus d’intervencions pressuposa que no ens puguem limitar a replicar-les de forma exacta, sinó que es repeteixi el procés d’adaptació descrit al decàleg (bàsicament comptar amb els usuaris per adaptar la intervenció al context específic, que caldrà conèixer) i reforçar altres punts, com ara divulgació, pla d’inversions, etc., segons el cas.

A més a més, tal com va insistir Adelina Comas, investigadora de la London School of Economics en la seva brillant exposició al congrés, sempre cal tornar a avaluar l’impacte en salut, però també l’eficiència en el context local, i no traslladar-la senzillament des d’estudis d’altres latituds perquè els factors locals (sistema, costos, etc.) poden condicionar els resultats d'una manera important.

Potser no hi haurà cap programa que pugui salvar el món tot sol, però s’està començant a dibuixar un entramat d’iniciatives amb base científica sòlida i prou realisme que esperem que ens permetin disposar d’un bon ventall de recursos per oferir realment una "Salut de precisió".