dilluns, 29 d’octubre de 2018

Evitar transfusions innecessàries: una pràctica de valor que necessitaria més suport






Només un 7% dels hospitals espanyols disposen de programes "Patient Blood Management"


El 2014, una meta-anàlisi i una revisió sistemàtica van demostrar que el fet de ser restrictius en la prescripció de les transfusions redueix complicacions cardíaques, risc de noves hemorràgies, infeccions i mortalitat, a més de millorar altres aspectes relacionats amb les complicacions, per la qual cosa els esforços dirigits a ajustar les indicacions a les estrictament necessàries estan considerats com pràctiques de valor, però per fer-les efectives s’han de vèncer resistències fortament arrelades en els costums. Els estudis observacionals venen mostrant enormes variacions en la taxa de transfusió per a un mateix procés clínic. Per posar un exemple, als EUA s'ha documentat una variabilitat del 7,8% al 92,8% en l'ús de sang a les intervencions de bypass coronari, la qual cosa és un reflex de la manca de rigor en aquesta pràctica clínica.



Patient Blood Management (PBM)

Els programes PBM es basen en tres pilars: a) optimització del volum sanguini, b) minimització de les hemorràgies i c) optimització de la tolerància a l’anèmia. Es tracta d’una estratègia global que ofereix criteris i instruments per reduir transfusions en els processos mèdics i quirúrgics on els excessos en l'ús de bosses de sang són més habituals. Avui dia es considera que desplegar PBM de manera transversal a tots els serveis i unitats de tots els hospitals és la millor manera d’ajustar les transfusions als criteris recomanats per l’evidència. El desplegament de PBM a les organitzacions sanitàries és una recomanació de l'OMS des de 2011 i de la Unió Europea des de 2017 (si cliquen PBM a la columna d'etiquetes de la dreta més avall, hi trobaran totes les entrades que ja s'han editat en aquest blog sobre el tema).

Maturity Assessment Model in PBM (MAPBM)

MAPBM és una iniciativa d'àmbit espanyol d’un grup independent de professionals liderats per Elvira Bisbe que compta amb el suport d'AWGE (Anemia Working Group España) i de la International Foundation for Patient Blood Management. MAPBM té per objectiu ajudar els hospitals a fomentar les pràctiques PBM mitjançant un model propi d’anàlisi de la maduració institucional en relació a les seves polítiques per reduir les transfusions innecessàries. El model proposat es basa en una matriu d’anàlisi de la maduració de les organitzacions que inclou les quatre dimensions necessàries de tota dinàmica de transformació: organització, formació, tecnologia i processos. Recomano visitar la web de MAPBM, on veuran la llista actualitzada dels hospitals adherits al projecte. Ara en són 56, una xifra impressionant donada la dedicació voluntària del grup promotor, però que només representa el 7% dels hospitals espanyols. MAPBM, en les seves primeres dades, també està observant grans diferències transfusionals en els sis processos clínics escollits: artroplàsties de genoll, de maluc, fractures de fèmur, ressecció de càncer colo-rectal, recanvis de vàlvules cardíaques i hemorràgies digestives agudes.

Resultats de les iniciatives PBM

En una primera fase, MAPBM està actuant com a eina de suport perquè els hospitals analitzin el seu grau de maduració en l’estratègia PBM i, d’acord amb això, puguin ajustar projectes, formació i inversions en aquest sentit. En una segona publicació, MAPBM ja està començant a demostrar correlació entre algunes accions específiques de procés, com la preparació preoperatòria amb ferro o el tractament perioperatori amb àcid tranexàmic, amb la reducció dels índexs transfusionals, però encara és aviat per poder correlacionar maduració organitzativa amb reducció de les transfusions excessives. Els que sí que ja ho han fet són els de Johns Hopkins, que han publicat l’avaluació d’un programa de les característiques de MAPBM, on s'observa que ha aconseguit reduir els índexs transfusionals de manera significativa, i a més ha estalviat a la institució més de dos milions de dòlars de costos directes.

Recomanacions

Amb tot això, la meva primera recomanació és que si encara no ho han fet, inscriguin el seu centre a MAPBM, on rebran el suport imprescindible per madurar estratègies en aquesta pràctica tan valuosa. A més també els aconsello que donin un cop d’ull al document de la Comissió Europea: “Supporting Patient Blood Management in the EU”, on hi ha un recull de vuit passos a seguir des de les direccions dels hospitals per desplegar un PBM institucional:
  1. Crear un clima d’urgència per potenciar PBM com una pràctica de valor
  2. Convocar un grup de professionals entusiastes que liderin el projecte
  3. Definir una visió i generar estratègies apropiades
  4. Ampliar els suports tant com es pugui
  5. Dotar de recursos el grup i ajudar-lo amb els obstacles
  6. Prioritzar accions que visualitzin petits èxits a curt termini
  7. Consolidar els avenços i reforçar les accions de canvi
  8. Ancorar el PBM a la cultura de l’organització
La iniciativa MAPBM està generant criteris, informació i avaluació per a la reducció de les transfusions innecessàries, una pràctica considerada de valor, i per aquest motiu caldria donar-li suport de tot tipus, també institucional, amb la finalitat d'augmentar el nombre d’hospitals adherits al projecte. 


Jordi Varela
Editor