dilluns, 18 de juny de 2018

Vinay Prasad: Per què el 40% de la pràctica clínica és errònia?








El passat 18 de maig, Vinay Prasad va oferir una conferència a Barcelona en el marc de la 5ª Jornada “Right Care” de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, en la qual li vam demanar que ens expliqués per què havia confegit (amb Adam Cifu i altres col·laboradors) la llista de 146 pràctiques clíniques que caldria revertir i quins criteris havia emprat.

Què és la reversió mèdica?

Segons Prasad, una reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. L’orador va posar alguns exemples diversos, com la cateterització del Swan Ganz per monitorar l’equilibri hemodinàmic dels pacients en xoc, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques amb la finalitat de reduir el risc vascular coronari o cerebral i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable per disminuir el risc d’infart, augmentar la supervivència o, fins i tot, per retardar l’angor d’esforç. En tots tres exemples, assaigs clínics consistents han mostrat que es tractava d’activitats clíniques que, a la pràctica, no responien als objectius marcats, però en canvi sí que tenien efectes secundaris, que no eren menystenibles.

Com s'han triat les 146 pràctiques a revertir?

Després de revisar 2.044 articles publicats en el New England Journal of Medicine a la secció “Original Articles” durant 10 anys (2001-2010), els investigadors van trobar que n’hi havia 363 que tractaven sobre avaluacions de pràctiques clíniques establertes, dels quals 146, el 40,2% (d’aquí el titular de la conferència), s’haurien de revertir degut a que els resultats publicats contradiuen l’evidència coneguda fins llavors. A la llista hi ha pràctiques relacionades amb medicaments, amb procediments diagnòstics i quirúrgics, amb implantació o ús d’aparells, amb cribatges de càncer, etc., la qual cosa demostra que les reversions afecten tot el ventall de la medicina.

Com s’explica que el fenomen estigui tan estès?

Les causes profundes del fenomen són tres -va afirmar Prasad-: a) La pròpia psicologia humana que està sempre preparada per actuar. No fer-ho no agrada; b) Les persones som optimistes per naturalesa, sempre esperem que allò en què creiem anirà bé; i c) Tot el sistema sanitari, especialment el dels EUA, està pensat per incentivar l’activitat clínica i no el valor que aporta. Sembla que actuant tothom hi guanya.

La reversió s’estén perquè està sent molt habitual adoptar innovacions sense estudis previs consistents i, en aquest punt, el conferenciant va exposar algunes circumstàncies afavoridores, com quan la novetat va acompanyada d’un argument fisiopatològic convincent, amb l'afegitó d’algun estudi basat en casos anecdòtics, o l’aparició d’estudis epidemiològics no ben ajustats, o de recerca retrospectiva poc rigorosa.

Per tal d’afavorir el llançament d’un nou producte, és molt habitual que apareguin assaigs clínics que no passarien cap filtre de validació, amb seleccions inapropiades de pacients, dosificacions poc sustentades, limitacions locals que impedeixen després demostrar que aquests estudis són replicables o bé que es fan servir indicadors de resultats subrogats (com seria la mida d’un tumor o la percepció del dolor, però no finalistes) o fins i tot per tergiversacions i poca claredat en les publicacions.

Algunes de les conclusions de Vinay Prasad

Revertir no està exempt de dificultats: per una banda sovint calen més de deu anys per aconseguir-ho, però per l’altra es genera manca de confiança en el sistema. Prasad va explicar el cas del canvi de criteri de les mamografies preventives de 40 a 50 anys als EUA i l’amarga reacció de molts col·lectius que ho van viure com una retallada de greus conseqüències per a la seva esperança de vida.

L’altre aspecte que va destacar el conferenciant és que moltes de les coses que es fan, també les més exitoses, sovint tenen resultats escassos i modestos, especialment a mig i llarg termini. De fet, vist en perspectiva, i tenint en compte la història de la medicina, això no està gens malament, però convindria no oblidar que res en la pràctica clínica hauria d’estar exempt de ser avaluat.

Per acabar, Vinay Prasad va dir que la història de la medicina està escrita per gent que només pensa en els èxits i que, en canvi, els procediments que han fallat no formen part de la narrativa científica, sempre assedegada de grans troballes. En aquest sentit, va afirmar, que hauríem de tenir la humilitat d’analitzar els resultats que no surten com s’esperava per no parar d’aprendre. Prasad, amb un missatge final optimista, va afirmar que el futur de la medicina només s’entendrà si avancem cada cop més en aconseguir estàndards més elevats d’evidència i efectivitat.

Solucions proposades

Segons Vinay Prasad caldria avançar en tres punts:
  1. Elaborar assaigs clínics abans d’introduir qualsevol novetat, també les tecnològiques. Cal tenir present que la creença en una tècnica, si a més té incentiu econòmic, és una droga molt addictiva.
  2. S’ha de prioritzar l’avaluació, amb estudis consistents, de les pràctiques comuns no provades, especialment les més costoses i les més freqüents. Aquesta estratègia podria estalviar grans quantitats de diners als sistemes sanitaris.
  3. Els estudis avaluatius han d’estar dissenyats i conduïts per agències que siguin neutrals. Cal eliminar el model actual en els quals les agències reguladores es veuen forçades a aprovar productes basats en estudis que no han tingut prou control de neutralitat.

“Per contradir les meves propostes, molts em diuen que els assaigs clínics són massa cars i massa lents -afirma Prasad-, i això és cert en les circumstàncies actuals. Posi’s per exemple que a EUA els assaigs clínics costen de mitjana 25.000 dòlars per participant, però, donada la seva importància, s’està veient que hi ha possibilitats de fer assaigs clínics directament des de la pràctica, com el cas de TASTE que ha randomitzat el 60% dels pacients amb angioplàstia coronària a un cost de 50 dòlars per pacient”.

Enllaç a la conferència de Vinay Prasad "Why is 40% of clinical practice wrong?"



Jordi Varela
Editor

divendres, 15 de juny de 2018

Si us plau, vingui a veure’m a casa








Cada cop és més freqüent la necessitat d’atendre als nostres pacients a casa. El paradigma de l’augment de l’esperança de vida, la cronicitat i la complexitat ens ha portat a que el domicili sigui un lloc d’atenció sanitària cada dia més freqüent. Els nostres pacients ho necessiten i nosaltres, els hi ho debem. En un article editorial recent de la revista Atención Primaria, juntament amb els meus companys Esther Limón i Francisco Cegri, reflexionem sobre l’atenció domiciliària al segle XXI. 

Val a dir que els canvis poblacionals i de les necessitats de salut ens han portat a una situació on l’atenció domiciliària és imprescindible organitzar-la de la forma més assenyada possible. Hi ha diferents equips professionals que ofereixen atenció a casa. L’atenció primària, PADES i hospitalització a domicili són els més freqüents, però no s’ha d’oblidar que n'hi ha d’altres, com els equips de suport a la cronicitat o els serveis socials que també hi tenen el seu paper.

dilluns, 11 de juny de 2018

Mesurant l'efectivitat i el valor de la pràctica clínica









A les “XIV Jornadas de la Fundación Signo” de la setmana passada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, va fer la conferència inaugural “From volume to value”. Es va tractar d'un discurs molt oportú, en un moment en que el control obsessiu de pressupostos i llistes d’espera impedeix a clínics i gestors reflexionar sobre què aporta a la societat tanta activitat assistencial. El concepte de valor expressat per l’orador alemany és molt nou per als directius de la sanitat, els quals tendeixen a entendre l’efectivitat clínica com un concepte retòric més propi d’estudis epidemiològics.

divendres, 8 de juny de 2018

Acabem amb la frase "Això sempre s'ha fet així"








Cada vegada hi ha més veus que defensem que el nostre model actual d'atenció sanitària ha de millorar i que, o canviem, o ens canviaran.

Però per aconseguir aquest canvi necessitem fonaments en què recolzar-nos. Segons el meu parer, sens dubte, hi ha tres palanques imprescindibles per a aquesta transformació: la intel·ligència de dades (big data), la seguretat del pacient i l'experiència del pacient. Tots tres s'interrelacionen cada vegada més, i, si no, llegiu l'informe que ha presentat aquest any l’ECRI Institute: ”Top 10 Patient Safety Concerns for 2018”.

L'ECRI Institute és una organització nord-americana que des de 2009 recull els efectes adversos que li comuniquen diverses organitzacions sanitàries. Aquest informe està basat en més de dos milions de notificacions, cosa que ens garanteix la fiabilitat de les dades.

dimecres, 6 de juny de 2018

És necessària la formació en habilitats d'humanització per als professionals sanitaris?

Gabriel Heras

Si féssim aquesta pregunta a qualsevol persona que visita un centre de salut, un hospital o qualsevol espai on es presta una relació d'ajuda, ho tindria clar. I potser si el lector recorda aquell dia que va anar a urgències, per exemple, també.

La humanització de l'assistència sanitària és trending, i amb orgull i satisfacció —com diria aquell— em sento absolutament responsable i afortunat d’haver-ne encès la metxa ja fa més de quatre anys. També soc absolutament conscient que no vaig inventar la roda i que generar consciència és de les coses més difícils que es poden fer. Res no canvia si un no canvia, i jo ho vaig aprendre a través de la comprensió del sofriment dels altres en les meves pròpies carns. L'ésser humà és així: per molt que t'ho expliquin, l'experiència és un grau i, si vius per explicar-ho..., una oportunitat d'aprenentatge.

dilluns, 4 de juny de 2018

Atenció primària: més treball en equip per combatre el burnout








El burnout de metges i infermeres és un fenomen preocupant i d’abast mundial amb moltes enquestes que afirmen que entre un terç i la meitat dels professionals n'estan afectats. Admetent que els factors causals són diversos, en aquest post em vull centrar en la insatisfacció que a l'atenció primària genera un model organitzatiu tensionat pel control extern de les agendes i per la necessitat de l’acompliment d’objectius desenfocats.

El Departament de Medicina Familiar de la Universitat de Colorado, en un entorn molt diferent al nostre, però amb nivells de burnout comparables, s’ha empescat un nou sistema per organitzar-se (Awesome Patient Experience) que fomenta el treball en equip en els consultoris a base d’augmentar les competències dels assistents mèdics, fins llavors limitades a la recepció dels pacients i a la paperassa administrativa (petició de proves, visites, etc.) En el nou model, les competències dels assistents mèdics s’han ampliat a la gestió de les agendes, al triatge de les visites amb criteris prèviament protocol·litzats i a actuar, dintre de l’acte assistencial, en les tasques més burocràtiques, com serien escriure textos a la història clínica, detectar medicacions no conciliades, omplir formularis o codificar diagnòstics. En aquest model conegut com APEX, quan el clínic acaba la seva feina, l’assistent mèdic continua treballant amb el pacient per repassar els consells rebuts, els medicaments a prendre i, en general, per fer-li menys feixuga la càrrega del tractament.

divendres, 1 de juny de 2018

International Forum in Quality and Safety in Healthcare, Amsterdam, 4-5 maig 2018








Els dies 4 i 5 de maig ha tingut lloc l'International Forum on Quality and Safety in Healthcare a Amsterdam. Aquest fòrum anual és un esdeveniment important en l'àmbit internacional i està organitzat per British Medical Journal (BMJ) i l'Institute for Health Care Improvement (IHI) de Boston. Al fòrum es van presentar avenços en múltiples àmbits relacionats amb la millora assistencial i la seguretat del pacient. Entre ells, en aquest post m'agradaria ressaltar dues àrees de coneixement que estan adquirint més rellevància en el camí de millora contínua de les organitzacions sanitàries: la satisfacció professional i el retorn que produeix la inversió en qualitat.