divendres, 29 de juny de 2018

Un Viktor Frankl per al sistema sanitari









L'home s'autorealitza en la mateixa mesura en què es compromet al compliment del sentit de la seva vida.

Viktor Frankl

Recentment, en una reunió sobre la salut dels professionals, la Dra. Clare Gerada, responsable del programa assistencial per als metges de l'NHS, va fer un comentari sobre una cosa que mai m’havia aturat a pensar… Com és que seguim acceptant que la Declaració de Ginebra, que emana del jurament hipocràtic i va ser ratificada el 2005 per l’Associació Mèdica Mundial a França, continuï dient que "prometem consagrar la nostra vida al servei de la humanitat"? Tal càrrega sembla inassumible plantejada en aquests termes, però veient les condicions en què treballem fa talment la sensació que de vegades estiguem pagant en gran part amb la nostra vida per fer de metges.

Tenim molt clar que al centre del sistema sanitari i de les nostres atencions hem de posar el pacient, que ha de rebre una atenció de qualitat, ajustada als seus valors i en una organització integrada en la comunitat. 

De la mateixa manera que en el post anterior havia exposat que el metge ha d’estar en les millors condicions per poder donar una bona atenció i us vaig exposar el Programa d’atenció al metge malalt, en aquesta ocasió em vull centrar en el burnout o professional cremat.

Fa més de 40 anys que es va començar a estudiar el fenomen del burnout en els entorns laborals, descrit inicialment en treballadors de centres penitenciaris però, sobretot, en aquells orientats al servei a les persones. La dedicació a satisfer necessitats dels altres amb un intens contacte interpersonal té coses positives, però també efectes secundaris, sobretot en entorns on hi ha limitació de recursos, com ho pot ser el sistema sanitari, però també l’educatiu i d’altres.

El burnout, tal com el defineix en els seus treballs la Dra. Christina Maslach, es pot considerar com una síndrome de resposta psicològica a una exposició crònica d’estressors interpersonals a l’entorn laboral. Les tres dimensions que el conformen són: 
  • L'esgotament emocional, fruit de la confrontació a una càrrega viscuda com a excessiva i a la manca de recursos personals o professionals per afrontar-la.
  • La despersonalització, que sovint es manifesta com una conducta caracteritzada pel cinisme, potser la característica més genuïna del burnout
  • La ineficàcia, la percepció per part del professional que la seva acció és fútil a l'organització o davant dels pacients.


El burnout s’ha convertit en una “epidèmia” a tot arreu. Els experts apunten que s’associa a un nombre més gran d’errors, uns resultats més dolents en salut i un augment de la despesa. Per tant, si és així, i hi ha més del 40% de burnout o fins i tot el 50%, segons la publicació de què es tracti, i va en augment, no podrem tenir un sistema sanitari eficient i segur tret que ens desfem de tots aquests professionals cremats.

A l’extrem contrari tenim els professionals compromesos, motivats, amb el que anomenem engagement, caracteritzats per una sèrie de factors que els fan resistents a les situacions adverses a l’entorn professional. 

Per tant, abordar el tractament del professional cremat com el del posseïdor d’un trastorn propi sembla raonable. En poques paraules, la culpa d’estar cremat és del professional. Per consegüent, tenim professionals aptes i no aptes per al sistema sanitari.

Però res és tan senzill, hi ha molta literatura científica al voltant del burnout i si bé és cert que hi ha factors que es poden atribuir als professionals, no tindria sentit que vinguem a parlar-ne aquí. Ho fem per diversos motius, però per un en especial. El camí de cada persona que escull dedicar-se a la medicina no és senzill ni curt i, a més a més, és car. O sigui, triguem molts anys a “fabricar-ne” un i, per tant, no el podem malbaratar. D'altra banda, la conjuntura actual ens enfronta a una onada de cronicitat i complexitat i a una demografia mèdica en transformació, amb canvis de valors i que ha de treballar en un sistema heretat d’un model que ha quedat obsolet. És la tempesta perfecta i, si no tenim bons líders a la professió que sàpiguen llegir aquests factors i posar rumb cap a una pràctica que tingui sentit tant per als pacients com per als professionals, acabarem com el Titanic, enfonsant-nos abans de saber per què, pensant que el sistema ho aguanta tot.

Però el burnout no és una malaltia, tot i que en molts països es pretén establir-lo com un diagnòstic per tal que es pugui reconèixer el dret del treballador a la baixa o a cobrar una incapacitat. La Dra. Maslach adverteix que el burnout és només un símptoma, no la malaltia, és la febre, no la infecció. El Maslach Burnout Inventory (MBI), l'eina més utilitzada actualment per mesurar el burnout, és el termòmetre, però no ens diu per què tenim febre.

Els programes d’ajuda, benestar, autoajuda o suport al professional cremat permeten afrontar la seva situació personal. Però qui posa l’esforç i el temps per superar-la és el professional cremat mateix. Però, el burnout és un problema de selecció de personal? De manca de formació correcta? Actualment l'evidència fruit de la recerca en aquest camp ens assenyala la falta d’encaix del treballador en el lloc de treball a l’organització, i aquesta es compon de diferents elements:

  1. La càrrega de treball: la percepció de càrrega assumible. Quan la feina et desborda i t'obliga a renunciar a altres tasques que consideres importants o fins i tot al teu temps personal.
  2. La sensació de control: l'existència de mecanismes per tal d’influir en l'organització de la feina.
  3. El reconeixement: en cada persona pot variar, des de l’explicitació de la feina ben feta a un reconeixement econòmic. Es necessiten mecanismes de reforç positius per als professionals
  4. La comunitat: la relació amb els companys, ja sigui d’amistat o de bon clima de relació professional, resulta cabdal.
  5. La justícia: en molts sentits, el tractament injust als professionals o als pacients pot comportar un distanciament emocional i físic respecte de la feina.
  6. Els valors: alinear els valors de l’organització i dels professionals és important, sobretot quan es tracta de professionals de la salut. Els valors compartits per l’equip el potencien però, per contra, quan no es comparteixen, generen esgotament i cinisme.


Per tant, és responsabilitat de les organitzacions –potser fins i tot abans de centrar-se en el pacient– posar en línia els valors de la professió, dels professionals i de l'organització per saber prioritzar mesures que donin sentit a la feina que fem dia rere dia per a la comunitat, per als nostres pacients i amb els nostres pacients. Cal que sigui reconeguda, de vegades ni que sigui tan sols explicitant l’agraïment per la tasca feta i tractant els professionals d’una manera justa que ajudi a mantenir en equilibri les relacions entre els equips. Cal fixar uns objectius amb participació de l'equip i que aquest pugui controlar-ne la implementació. 

Així doncs, tot i que el suport als professionals que ja estan cremats és necessari i és valorat com a positiu, no podem oblidar que la solució –tant per al sistema com per a les organitzacions, els serveis i els equips– rau en el lideratge. 

El paradigma de malaltia aguda ha desaparegut i la cronicitat, la fragilitat i la dependència s’han instal·lat per quedar-se en un sistema sanitari que no estava pensat per a això i amb uns professionals que no tots s’han format per atendre-les. I tot plegat “se’ns fa bola” i no aconseguim empassar-nos-ho.

Tot i estant d’acord que la causa del burnout és el desencaix entre treballador i lloc de treball, també vull reivindicar que ho és entre la formació de pregrau i la realitat assistencial, entre el model heretat i el model necessari, entre les expectatives que genera la medicina a la societat i allò que realment som capaços d’assolir, que no és poc. En tot aquest còctel hem de ser conscients que la cultura mèdica, on hi ha emmagatzemat tot l’ideari del que és el sistema sanitari i, sobretot, el que és fer de metge, ha quedat obsoleta. La necessitat d’instaurar una cultura del right care ha d’anar lligada a tota una nova cultura de professionalisme que ajudi a tenir referències comunes, que cultivem des del pregrau, que compartim amb la societat i que fem créixer a les organitzacions. I, sobretot, que doni sentit al que fem.

Sense ànim de ser exhaustiu, us deixo algunes entrades del blog que fan referència als temes que he tocat en aquest post i que, potser, hi estan més ben explicats.