Una pandèmia de desconfiança

Gustavo Tolchinsky

Cui prodest
 

Com mantenir la credibilitat per prendre decisions en escenaris complexos

La manera com la ciència és visualitzada per la societat és molt diversa i ha variat al llarg de la història i de les cultures. El valor que la societat li ha donat també està subjecte a canvis. N'hi ha molts exemples en la literatura, la pintura o la política. Així, les pintures de Klimt es van produir en un ambient cultural on l'art i l'avantguarda dels descobriments científics convivien en simbiosi en moltes de les seves manifestacions. També s'observa en obres com Contrapunt, d'Aldus Huxley, on alguns passatges són una veritable classe d'anatomia o fisiologia. El procés creatiu, i la capacitat de l'ésser humà de descriure la natura i aconseguir explicar fenòmens incompresos o ocults fins a aquell moment, meravellava i inspirava molts artistes que el compartien amb la societat. A l'extrem oposat tenim exemples de la política, com el president Trump, que ha legitimat de manera explícita discrepar de les evidències (facts), o que s'han portat al cinema en pel·lícules com No mires arriba (Don’t Look Up), en la qual es mostra un cas extrem en què es polititza de manera interessada la informació científica i com això acaba polaritzant la societat fins a la confrontació i la catàstrofe.

Tractar la mort només des de la perspectiva mèdica pot ser un fracàs

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Des de la irrupció de la COVID-19, i especialment durant la primera onada (març-abril de 2020), la societat i els professionals dels centres de salut i residencials ens hem hagut d'enfrontar a la mort de pacients en condicions inimaginables fins ara. La solitud i les mesures de protecció i aïllament han posat en evidència la buidor del significat i de l'acte de morir quan, de tots els elements que requereix, només queda l'atenció sanitària. Tot això va passar en solitud, excepte l'acompanyament que els professionals de la salut van poder brindar per evitar que moltes persones morissin en la més estricta soledat, sovint acompanyades només pels professionals que les atenien o, amb sort, per algun familiar.

Crisis i oportunitats en la formació de metges

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Bibiloteca de la Universitat de Bolonya

Sembla clar que la crisi demogràfica de la professió mèdica ja ha provocat una consciència d'amenaça per a la persistència del model de funcionament actual. Però hi ha alguns aspectes més lligats a la sostenibilitat de la formació dels metges que si no són atesos amb una certa celeritat poden suposar un problema afegit.

Els metges davant el mirall del Dr. Glaucomfleken

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

 

Sovint recorrem a l'anomenat "currículum ocult" per explicar que no tot el que ha de saber un metge per exercir de manera competent i decidida en el seu entorn és escrit als llibres, ni previst als plans d'estudi. Aquesta idea s'ha anat introduint a la professió i, lentament, es van incorporant a la formació de moltes facultats o durant la residència aspectes com ara habilitats comunicatives, resolució de conflictes, gestió d'equips... Però hi ha moltes coses que un bon estudiant de medicina ha de saber per esdevenir un bon metge. Per això, com he esmentat en altres entrades d'aquest blog, els estudiants, durant les pràctiques de la carrera, han d'aprendre a “fer de metges” i no només aprendre medicina.

Aconseguirà la tecnologia ser l'aliada d'una pràctica clínica més humana?

Amb motiu del 75è aniversari de la creació de les Nacions Unides se celebra a la xarxa, els dies 22 i 23 d'octubre, el III Congrés Mundial de Dret Digital amb el lema “Una nova evolució dels drets humans”. En aquest congrés es debaten, entre altres qüestions, aspectes relatius al dret a la salut i a les conseqüències de la irrupció dels entorns digitals. El dret a la salut i l'accés a l'educació són probablement, en el nostre medi, els dos màxims exponents de la cohesió social que permet que, en una societat tan diversa i amb tanta asimetria, hi pugui haver convivència gràcies a l'existència de determinats drets que estan a l'abast de tothom. Tots sabem que un element fonamental i de gran importància en el dret a la salut és com afecten la salut de la població els condicionants socials. Les decisions polítiques, tan posades en dubte aquests dies amb la crisi de la COVID-19, són molt importants atès que amplifiquen a gran escala els beneficis o els perjudicis, tant en funció de factors biomèdics com sociodemogràfics, encertats o no. 

Una mirada al futur dels metges joves en el nostre sistema sanitari

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 28 de febrer, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

El juny de 1994 es va estrenar El Rey León als Estats Units. Aprofitant que fa poc es van entregar els Oscar i, d'altra banda, va tenir lloc l'examen MIR, em va venir al cap el fil conductor de la pel·lícula El Rey León i la seva història sobre el cicle de la vida. Cada MIR viu a la seva manera un cicle de la vida des que comença a opositar a una plaça, sent un embrió d'especialista, fins que l'aconsegueix com a cadell i, finalment, quan dona fruit, esdevé un lleó adult amb responsabilitats d'especialista i s'insereix en el món laboral-professional.

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació

En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.

De la humanització de la medicina a la deshumanització dels professionals

El benestar del metge és un tema que impacta de ple en la qualitat i la quantitat d'assistència que els sistemes sanitaris poden donar a la societat. Només cal revisar diverses entrades dels últims mesos i alguns articles que fins i tot quantifiquen el cost i el malbaratament que suposa el burnout a les organitzacions sanitàries. Tal com s'ha posat de manifest en aquests treballs, els factors organitzatius, les càrregues laborals, l'alienació dels valors de les organitzacions i dels professionals, l'autonomia del professional per gestionar-se la feina i, fins i tot, els models i la  usabilitat dels programes de gestió de la informació i de la història clínica influeixen en el benestar professional.

La irrupció de la intel·ligència artificial portarà canvis….

Durant l'any 2017 va passar per Barcelona l'exposició “David Bowie is”, que repassava la vida i totes les facetes creatives d'uns dels genis musicals del segle XX i, personalment, autor d'algunes de les cançons que més m'agraden, com Changes. Una de les curiositats que els visitants hi vam poder descobrir va ser el Verbasizer, un programa informàtic que oferia combinacions aleatòries de paraules per generar noves oportunitats de crear frases, com a assistent de creativitat. Bowie era un avantguardista en molts sentits i així ho demostra arriscant no solament amb els dissenys impactants, sinó amb la incorporació d'eines tecnològiques.

Eric Topol també és un avantguardista de la medicina i motor de la medicina de precisió. Acaba de publicar Deep Medicine: How Artificial Intelligence can make medicine human again, un llibre amb un títol suggeridor i que segurament haurem de llegir atentament, però encara no el tenim a les mans. Aprofito aquesta introducció perquè curiosament l'AMA Journal of Ethics de febrer de 2019 dedica tot un monogràfic a la intel·ligència artificial. Us recomano dedicar una estona a revisar els articles d'aquest número, com ara el rol dels pacients virtuals, aspectes ètics del reconeixement facial o la possible reducció de disparitat d'accés a la medicina general i la salut mental amb la intel·ligència artificial.

Narrativa, expectatives i resultats rellevants per als pacients

En començar la residència, durant les guàrdies experimentava una certa frustració amb pacients als quals, malgrat haver-los fet una correcta valoració i haver-los diagnosticat una patologia senzilla i tractable, quan eren donats d'alta no estaven gaire satisfets o, fins i tot, una mica disgustats. Al cap del temps vaig identificar que almenys un dels meus errors era l'abordatge dels pacients. Excessivament centrat a diagnosticar una patologia com qui vol encertar una pregunta d'examen, no prestava atenció a allò que portava realment el pacient a visitar-se, la seva preocupació, que no es resolia donant-li simplement un diagnòstic i un tractament. Quan ens toca viure aquestes situacions, ens resulta traumàtic, frustrant i desconcertant. D'altra banda, poden derivar en sobreactuacions que no fan altra cosa que conduir al sobretractament arran de la demanda reiterada del pacient en diferents punts del sistema. Això por ser degut al fet que la solució clínica que oferim no resol altres preocupacions que no han estat identificades en l'entrevista clínica, o al fet que les expectatives del pacient no s'han ajustat a uns resultats realistes i aquestes, per tant, esdevenen inassolibles.

Un Viktor Frankl per al sistema sanitari

L'home s'autorealitza en la mateixa mesura en què es compromet al compliment del sentit de la seva vida.

Viktor Frankl

Recentment, en una reunió sobre la salut dels professionals, la Dra. Clare Gerada, responsable del programa assistencial per als metges de l'NHS, va fer un comentari sobre una cosa que mai m’havia aturat a pensar… Com és que seguim acceptant que la Declaració de Ginebra, que emana del jurament hipocràtic i va ser ratificada el 2005 per l’Associació Mèdica Mundial a França, continuï dient que "prometem consagrar la nostra vida al servei de la humanitat"? Tal càrrega sembla inassumible plantejada en aquests termes, però veient les condicions en què treballem fa talment la sensació que de vegades estiguem pagant en gran part amb la nostra vida per fer de metges.

Quan els metges ensopeguem…

La salut dels nostres pacients i de la societat en general depèn de determinants molt diversos, no només de caràcter sanitari, sinó social, geogràfic, ambiental o educatiu. Aquí ens centrem en l'activitat que desenvolupem a les organitzacions sanitàries: com fer que siguin eficients, centrades en el pacient, que generin valor i que no provoquin més dany que el propi dels processos morbosos. També ens fixem que el professional faci servir procediments basats en la millor evidència disponible i que sàpiga treballar en un entorn de gran complexitat, amb diversos nivells assistencials, pluripatologia i un saber deslocalitzat en diferents professionals i estructures, que requereix conèixer les organitzacions i com mobilitzar els recursos per a cada cas. Cal que estiguem molt centrats i focalitzats en les nostres tasques per no cometre cap error i perjudicar el nostre pacient.

La medicina de precisió no pot donar l'esquena a les emocions

Aquesta setmana Jordi Varela ens porta en el seu post una visió crítica de la medicina de precisió, que ens mostra un escenari una mica menys triomfalista del que fins ara s'esperava d'ella. La medicina de precisió va néixer amb la intenció de donar millors respostes a espais d'incertesa davant problemes clínics des de diferents àmbits de la medicina com són la genòmica o el big data. Enllaçant amb aquest tema, no cal oblidar que fins i tot resultant més efectiva del que fins ara ha demostrat, seguim depenent del factor humà per arribar al millor resultat possible. I és que a l'hora de prendre decisions intervenen múltiples factors. Hi ha una part racional, que creiem que controlem, però sobretot hi ha una part emocional que ens acaba dirigint cap a aquell escenari en què creiem que estarem més còmodes.

Les àncores del coneixement

Una de les premisses bàsiques en la formació continuada en general, i que és aplicable a la del col·lectiu mèdic, és que no ens formem en el que ens cal, sinó en el que ens agrada. D'altra banda, el procés d'aprenentatge en l'àmbit professional té un component molt complex, que implica un gran repte: el desaprenentatge. En general, l'aprenentatge es produeix sobre un llenç més o menys en blanc quan es tracta d'adquirir conceptes nous. Però com deia, quan un professional es forma ho fa a costa de bandejar conceptes, hàbits o tècniques que havia assumit com a vàlids i que havia aplicat als seus pacients o defensat en fòrums professionals.

Però la realitat és que els avenços tècnics i científics ens van canviant aquesta realitat. El nou coneixement no necessàriament implica canvis immediats en la pràctica clínica. Sovint són només l'inici d'una línia d'investigació i, tal com es detalla en aquest blog, no exempt de biaixos de tota mena que condicionen no només la replicabilitat de resultats, sinó que poden conduir a canvis en la pràctica clínica no ben fonamentats, com han estat alguns programes de cribratge poblacional.

La formació dels metges i els valors

El funcionament de les organitzacions sanitàries és complex, més enllà de les estructures arquitectòniques, mitjans tecnològics, sistemes d'informació i persones físiques requereix del coneixement dels processos, de les seves limitacions i de com afavorir la seva activació perquè incideixin sobre els pacients de manera favorable. Durant l'any molts professionals tenim el privilegi i la responsabilitat de veure passar nombrosos estudiants de medicina i residents en formació, que de manera rutinària vénen a aprendre en la nostra companyia atenent al pla formatiu dissenyat per la facultat de medicina de torn o la Comissió Nacional de l'especialitat que s'escaigui.

En més d'una ocasió, m'he vist repetint com un mantra als alumnes i residents, que ells no vénen a aprendre medicina amb mi, sinó per aprendre a fer de metge. Tots som extremadament conscients de la importància del bon aprenentatge dels futurs professionals. Però per tenir professionals competents, cal que a més de coneixements, adquireixin habilitats i actituds. El coneixement i les habilitats s'adquireixen estudiant i repetint procediments que abans hem vist fer als altres i es va adquirint destresa en l'execució. L'aprenentatge de l'actitud parteix dels valors dels aprenents i es va conformant de manera informal, per imitació de conductes, per comentaris, però, malgrat la seva enorme importància, no és un objectiu específic ni explícit de la formació, queda com l'anomenat currículum ocult.

Excel·lència atenent la diversitat

Quan parlem d'excel·lència a l'atenció sanitària podem estar fent-ho des de l'assistència que cada professional ofereix als seus pacients fins a la perspectiva de les organitzacions territorials on treballen. L'activitat professional sanitària és extremadament complexa i ser competent és realment una tasca titànica. Si tenim en compte que a més ho hem de ser al llarg de tota una vida professional amb un coneixement cada vegada més mutant i on la lluita per generar evidència i gestionar amb eficiència va en la direcció d'una societat més informada, diversa i exigent, fa, fins i tot, vertigen.

A la trobada d'un metge amb un pacient es produeix un xoc de trajectòries, de constructes, o sigui, la suma d'experiències del nostre passat individual i col·lectiu que ens fan ser qui som i com som tant als metges com als pacients. L'enorme asimetria que pot haver d'experiències, coneixements i expectatives d'aquests dos actors, fa que l'encaix sembli, a priori, improbable. Requereix de determinades competències perquè la trobada vagi embastant-se per construir un entorn de confiança on tots dos conflueixin.

Decidir en temps difícils

A les 3 de la matinada la Maria avisa que s'ofega. Ja se'n va anar a dormir amb les cames una mica inflades, però això li passa de vegades i al dia següent se li desinflen i a continuar. Però aquesta vegada van haver de avisar l'ambulància. En 30 minuts ja eren a urgències i per sort no hi havia tanta gent com l'última vegada. "Un altre cop té els pulmons embassats" li diuen a la filla de la Maria. Ingrés a planta, una mica tòrpid, una úlcera al taló esquerre i una infecció d'orina de propina. Retorn al domicili, amb suport de l'equip d'atenció primària. Però a casa aviat hi ha dificultats, s'ofega. Hospitalització domiciliària, un altre equip, cares noves i una altra dinàmica. Posem via i seguril® aigües mil. Però la família claudica, porten ja un mes i mig i l'equip d'hospitalització domiciliària l'envia al centre sociosanitari de la zona. Han passat ja 3 mesos i la Maria vol tornar a casa. Té por i li pregunten "Què vol fer la propera vegada que tingui una crisi?". Mira a la seva filla que arronsa les espatlles amb cara cansada. Mira al seu voltant i pensa en tots els professionals, dispositius i serveis on ha estat i no sap que contestar.

La ciència mèdica ha avançat tant que ja gairebé no queda ningú completament sa

Reprenent el meu últim post sobre l'oportunitat biològica de morir, he volgut compartir algunes hipòtesis en aquest espai. El títol del present post prové d'una cita de l'escriptor britànic Aldous Huxley. Sí, l'autor d'"Un món feliç". La frase em remet a reflexionar sobre com hem passat d'una visió gestàltica del pacient a una fragmentació tal que no ens permet veure el malalt i el seu moment vital tal com ell mateix ho veu.

En primera instància, hem aconseguit deixar de morir comunament per malaltia aguda. Ni l'infart ni l'ictus ni les infeccions. Fins i tot el càncer i la SIDA s'han cronificat. Anem augmentant la prevalença de persones que han superat una lesió d'òrgan diana o bé que conviuen amb el càncer i, amb això, van recollint pel camí més malalties, més medicaments i noves complicacions. Ha nascut el pacient pluripatològic, ha nascut la complexitat i en això que ha arribat la senectut.

Des del punt de vista professional, al pacient l'atenem des de la medicina de família, la cardiologia, la pneumologia, el fisioterapeuta, la infermera, el farmacèutic, la gestora de casos, l'internista o el geriatre en els ingressos; a més de l'urgenciòleg, l'ambulancier, els auxiliars, el dietista, la treballadora social, el psicòleg, el neuròleg.... No ens falta ningú, oi?

L'actitud del metge davant l'oportunitat biològica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durant una de les meves guàrdies en un petit hospital comarcal em trobo al "box d'aturades", un company intenta, des de fa estona, entendre per on pot tallar la cascada de problemes que amaga una pacient gran: el monitor rugeix a 150 batecs per minut, el pulsioxímetre marca el 78%, tot i la FiO2 1 de la mascareta d'alta concentració, la pacient, amb la mirada perduda, la respiració fortament audible i les tensions arterials amb prou feines es capten. Mentre les infermeres corren desesperades per trobar una via perifèrica, sondar, administrar els corticoides i la digoxina que es van pautar, fer l'electrocardiograma i endevinar quin serà el proper pas que el metge d'urgències donarà per estar preparats. Al voltant d'ella, una altra infermera apunta, amb molta cura, l'hora i el procediment realitzats.

Davant aquesta situació és raonable que actuem per instint davant el nostre afany per "resoldre" el problema. Jo ja tinc fet un primer enquadrament diagnòstic. La pacient presenta una caiguda en fibril·lació auricular ràpida en el context d'una insuficiència respiratòria aguda per una infecció respiratòria, potser una broncoaspiració. La hipotensió és secundària a la taquiarítmia mal tolerada hemodinàmicament. En aquest moment el coneixement posat en acció et demana frenar la freqüència cardíaca, indicar seroteràpia per remuntar tensions, iniciar tractament amb antibiòtic, alleujar els símptomes, etc.