Cap al futur amb tecnologia i valor

Paco Miralles
Nos omnes male

Periòdicament, en el sector salut es publiquen documents de diferents organitzacions o societats científiques que ens assenyalen quin serà el futur dels professionals, d'una especialitat, dels hospitals o del sistema en general. L'últim el vaig conèixer gràcies al Boletín de Gestión Sanitaria de Miguel Ángel Máñez, un enllaç imprescindible per estar al dia en el món de la gestió sanitària. Es tracta de l'informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

Per un nou marc d'avaluació i contractació de serveis basat en el valor de la salut

Jordi Varela

Editor

Enllaç informe

En els darrers anys, el moviment de l’atenció sanitària basada en valor ha anat agafant protagonisme en l’agenda acadèmica, organitzativa i política de la gestió sanitària. Evolucionar cap a un sistema de salut basat en el valor requereix, en primer terme, aclarir que s’entén per valor i disposar de la capacitat d’avaluar-ho i, en segon terme, tenir l’audàcia de desplegar estratègies apropiades, entre les quals en destaquen les reformes dels marcs avaluatius i dels sistemes de pagament dels serveis sanitaris.

Es pot incentivar el valor de la pràctica clínica?

Jordi Varela

Editor

Quan les persones immobilistes volen aigualir un projecte innovador acostumen a menystenir-lo amb frases com: “El paper ho aguanta tot” i, de fet, si parlem de variacions de la pràctica clínica, se’ls hauria de donar la raó, especialment si ens fixem en l’escàs impacte que Darmouth Atlas, després de 50 anys, ha tingut en la millora del sistema sanitari nord-americà. John Wennberg, el seu creador, va tenir la idea de publicar mapes de taxes poblacionals de freqüentació als serveis sanitaris, amb la creença que si els professionals i els governants s'adonaven dels enormes desequilibris que aquests mapes mostraven, això els esperonaria a posar en marxa mesures per reduir-los, però la realitat sembla poc impressionable per epidemiòlegs ben intencionats.

Transformar el nostre sistema de salut requereix continuïtat i coherència

Nacho Vallejo
Atenció integral

Foto d'Alexas. Fotos a Pexels

“Transformar l'atenció mèdica requereix continuïtat i coherència”. Aquest és el títol d'un article de Harvard Business Review que escriu Mark Britnell. El Dr. Britnell és un executiu de KPMG Internacional i un expert mundial en sistemes de salut. Ha dedicat la seva vida professional a aquest camp i ha treballat en més de 80 països, circumstància que li ha permès adquirir de primera mà una experiència única sobre els models d'atenció sanitària. L'any 2000 va ser nomenat director executiu d'University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust on va ser responsable del disseny de l'hospital més gran de l'NHS. A més a més és autor del llibre En busca del sistema de salud perfecto.

Gestió poblacional de la salut: el marc necessari per avançar en la integració sociosanitària i una formidable porta al futur

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

L'interès per trobar models formalitzats de sistemes integrats de salut té un llarg recorregut que probablement es va iniciar amb la conceptualització, als Estats Units, de les health maintenance organizations (HMO), la més coneguda de les quals és Kaiser Permanente, amb un model i uns resultats excel·lents que han anat millorant fins als nostres dies i en què destaquen la potenciació de l’atenció primària, els nous rols d'infermeria i de professionals de suport, els potents sistemes d'informació i el pagament capitatiu.

Per què no s'incentiva la integració de serveis?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Els serveis sanitaris i socials estan fragmentats entre diverses institucions, nivells assistencials i un munt d'especialitats i cadascuna de les fraccions del sistema dona un servei que té sentit en ell mateix com, posem per cas, una prestació de tres hores setmanals de treballadora familiar per donar un cop de mà a casa d'una persona gran que viu sola, o la intervenció d'una angioplàstia a una senyora que acaba de patir un infart de miocardi i, d'acord amb aquest sistema, els finançadors paguen de manera diferenciada cada activitat. 

Pressupostos contra la innovació

Double Bind de Juan Muñoz

Els pressupostos són un instrument comptable que garanteix que les despeses s’ajustin als ingressos. Es tracta d’una eina universal, útil, però limitada, i per això la majoria d’empreses la complementen amb altres mètodes d’anàlisi econòmic-financer més refinats. A la funció pública, incomprensiblement, la comptabilitat pressupostària ocupa una posició hegemònica, com si no li importés que el sentit de les seves partides estigui genuïnament allunyat de la realitat de les despeses que pretenen controlar. Per exemple, el capítol 1, el de personal, consolida plantilles, al marge del seu rendiment, el capítol 2 fa el seguiment de les despeses en béns i serveis sense tenir en compte la seva funcionalitat i, per altra banda, les inversions venen marcades per estratègies polítiques que massa sovint no encaixen amb les necessitats locals.

Tres eixos per a les reformes de l’atenció primària (amb decàleg inclòs)

De la declaració d’Alma-Ata de 1978 a la d’Astana de 2018

L’any 1978, mitjançant la declaració d’Alma-Ata, l'OMS va recomanar que tots els països haurien de desplegar una atenció primària de salut d’accés universal, adequada a les necessitats de cada territori, des d'on es promocionés i es previngués la salut de les comunitats amb una actitud proactiva i que, al mateix temps, fos la porta d’accés al sistema sanitari. Els països que van seguir aquestes recomanacions, entre ells el Regne Unit i Espanya, han desplegat uns serveis més equitatius i més endreçats que els que no ho han fet, com Alemanya i els Estats Units, al mateix temps que han tingut tendència a malbaratar menys, donat que els seus serveis s’ajusten més a les característiques de cada persona i de cada família (com s'ha vist en el post de Sophia Schlette).

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació

En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.

El futur del Sistema Nacional de Salut

Fa poc més d’un any i mig es va publicar un article editorial a la revista The Lancet titulat “The future of the NHS” en el qual es comença mencionant les conclusions d’un informe recent de la Cambra dels Lords que afirma que el sistema sanitari i social és insostenible i està a punt de fer fallida. Una remor que a casa nostra també es va sentint.

El paral·lelisme que es pot establir amb el nostre sistema sanitari és absolut i convida a diferents reflexions. La planificació a curt termini supeditada a l’agenda política és difícil de gestionar ateses les necessitats reals de la ciutadania. La població necessita una acció de planificació a més llarg termini que permeti la continuïtat dels projectes més enllà del rèdit electoral necessari cada pocs anys.

Un pla B per finançar la integració de serveis socials i sanitaris

@varelalaf

Cada cop hi ha més persones amb necessitats socials i sani-tàries complexes i, per aquest motiu, tots els governs del món estan intentant integrar serveis, però els esforços no acostumen a reeixir, especialment perquè els pressupostos dels departa-ments socials són massa minsos per afrontar la intensitat dels serveis requerits per aquests pacients, però també perquè molts ciutadans, per diverses raons, no tenen dret a certes prestacions socials, ni prou di-ners per pagar-se-les. La qüestió és que les urgències hospita-làries han esdevingut el camp de refugiats del fracàs de la integració de serveis, la qual cosa no fa més que injectar pressió als pressupostos hospitalaris en detriment dels comunitaris. Tot plegat una desencert de grans proporcions.

Respostes en capses de cereals

Aquesta setmana s’estrena Lo que esconde Silver Lake (Under the Silver Lake, D. R. Mitchell, 2018). Desafortunadament per la peli i pels espectadors, una de les millors obres d’enguany pot passar desapercebuda per arribar a sales en un període en que no estem gaire pendents d’estrenes, un mal costum que ha passat altres vegades. Under the Silver Lake es la història de Sam, suposat aspirant a cineasta instal·lat a L.A., es limita a fer de voyeur i subsistir amb els pocs diners que arreplega aquí i allí. Quan desapareix una noia que l’interessa força, comença una cerca pels ambients de luxe de la ciutat que té molt de malson i de laberint, gràcies a una càmera molt mòbil i unes seqüències que ens porten al cinema clàssic de Hitchcock i als racons foscos de David Lynch.

El model de finançament dona ales a la fragmentació

Escultura d'Isamu Noguchi

No fa massa vaig afirmar que la persistència en la provisió fragmentada dels serveis era el problema més greu de la sanitat i, tot i mantenir-ho, ara vull posar el focus en el model de finançament erroni que sosté aquest desori. El post publicat a Harvard Business Review, “The Antidote to Fragmented Health Care”, en el qual els seus autors, Mate i Compton-Phillips, prioritzen el canvi radical en el pagament dels serveis com el millor antídot per combatre la fragmentació, m’ha fet retornar a la idea que ja he anat desgranant en dues entrades anteriors: “Pagar el serveis sanitaris en funció del valor que aporten” i “Els models de finançament no promouen el valor”.

Els excessos del diagnòstic per la imatge

La pràctica de la medicina moderna està sotmesa a molta pressió en l’ús de les tecnologies del diagnòstic per la imatge, moltes d’elles realment enlluernadores per als ulls dels clínics i dels pacients i, com a resultat, els pressupostos sanitaris no paren d’augmentar en aquesta línia. Així les coses, tothom està d’acord en què s’hauria de generar més debat professional per posar l’assumpte al seu lloc i evitar els excessos que malmeten recursos, irradien persones i no aporten valor al raonament clínic.

Els models de finançament no promouen el valor

Els pressupostos dels sistemes sanitaris públics i els de les asseguradores privades estan molt pressionats per l’aparició constant de nous medicaments, com els antivírics d’acció directa per curar l’hepatitis C, o de noves tecnologies, com els implants valvulars aòrtics transcatéter (TAVI) i, lògicament, els finançadors gasten moltes energies a limitar l’ús d’aquestes innovacions. La batalla, no cal dir-ho, té un desenllaç previsible, perquè la conjunció dels inversors amb els beneficiaris acostuma a ser letal per als guardians de les despeses sanitàries. Així les coses, ara un article basat en la sanitat americana, posa l’accent en el malbaratament induït per les tarifes “low cost” (si els interessa el tema els hi deixo un altre enllaç relacionat). L'assumpte explicat a Health Affairs relataria l’extrem oposat, ja que en comptes de “poca activitat molt cara”, aquesta anàlisi se centra en “molta activitat molt barata” i, sembla mentida, però, almenys als EUA, en aquest punt hi podria haver més malbaratament que en el primer.

El valor del salari

El Dr. Hans Duvefelt, un metge de família suec que treballa a Maine, va dir en un article a "The Health Care Blog": "A algú se li acut que els bombers cobrin menys si el foc arrasa completament una casa? O que un inspector no cobri si el crim que investiga queda sense resoldre? O que un militar tingui una retallada de sou quan perdi una batalla? I ara imaginem que -continua-, malgrat estar-hi en contra, arribats al cas, s'haguessin de mesurar els resultats en salut. Quan un pacient hagi de ser reingressat, com s'esbrinarà quin dels diversos proveïdors de serveis ha fallat? I si la recaiguda d'un bronquític crònic no és deguda a cap errada de cap metge o infermera sinó a una entrada d'aire fred? Quina mena de burocràcia s'haurà de posar en marxa per mesurar tot això?" 

Els mals resultats dels pagaments per resultats

La direcció per objectius ha estat introduïda, a gairebé tots els serveis sanitaris del món, com un model que, per ell mateix, hauria de dinamitzar les encarcarades estructures sanitàries. Es va vendre, per part dels seus defensors, com un ham per pagar millor als que millor ho feien, qüestió que d'entrada sonava bé, però que a la pràctica no va funcionar, no només perquè els resultats en salut són influenciables per diversos factors, sinó perquè a molts clínics els és estrany haver de ser retribuïts per fer bé la seva feina.

La persistència en la fragmentació és el problema

El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (i 2)

Els continguts d'aquest post, i del de la setmana passada, estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Més competències per als professionals de l'atenció primària

Clayton Christensen, a The Innovator's Prescription, diu que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva perquè els hospitals concentren massa inversió, massa tecnologia i massa especialistes, i que aquesta acumulació està sent un fre per a l'arribada de serveis més senzills, però potser més efectius, a poblacions més àmplies. Christensen creu que la simplificació de productes i serveis —una de les claus de l'economia d'aquest segle— està aconseguint que el benestar arribi cada cop a més gent i, en aquesta línia, els metges i les infermeres d'atenció primària haurien d'ampliar competències perquè els pacients crònics complexos es beneficiessin de la visió dels professionals generalistes i comunitaris, en detriment de l'enfocament tecnològic i parcial de la medicina fragmentada.

Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten

El model de finançament pressupostari, propi dels hospitals públics de gestió directa, és garantista del seu compliment de manera que, qualsevol nova acció ha d'anar acompanyada d'una actuació equivalent d'estalvi, però el fenomen del risc zero que porta implícit, resulta letal per als innovadors. El model capitatiu, base del finançament de l'atenció primària, és un pèl més avançat, ja que, en teoria, hauria d'incentivar la salut pública i l'acció comunitària al mateix temps que hauria de desincentivar el consum inapropiat de serveis. A la pràctica, però, qui acaba manant és el rigor del pressupost, això sí, amb un ajust poblacional. Ambdós models, posant el focus en el control del diner, no presten atenció a l'autèntica finalitat dels sistemes sanitaris que no és altra que la millora de la salut dels ciutadans.

Per altra banda, les mútues i la medicina privada estan empantanegades en el pagament per acte assistencial, un model extraordinàriament simple que no fa altra cosa que promoure el consum sanitari sense oferir cap mena d'incentiu a la qualitat del servei. El sistema, en ell mateix, és tan pervers, que quan els proveïdors dels serveis no ho fan prou bé, o quan els resultats clínics no són els que s'esperaven, els plats trencats sempre els paga el finançador, o el propi pacient.

Digue'm com em pagues i et diré com em comporto

Pere Vivó 
Galénica quàntica

Cada vegada és més freqüent que els metges de família tinguin accés a les dades de control assistencial del contingent de pacients que tenen assignat. Aquestes dades, juntament amb les de balanç econòmic, es troben allotjades en potents sistemes d'informació de cada proveïdor de salut i de cada centre d'atenció primària, com passa a qualsevol empresa.

Els responsables de la gestió dels centres són coneixedors que durant el primer trimestre de l'any es formalitza l'acord de gestió entre cada centre i l'administració amb l'objectiu d'establir l'anomenada funció de producció de salut fixant les fites de les variables relatives als indicadors seleccionats i el pressupost per a dur-los a terme.

És la gerència de cada institució qui decideix aquesta assignació de recursos que un cop sentenciats acostuma a provocar una sensació d'injustícia generalitzada. La bona notícia és que aquesta sensació agredolça pot tenir solució. Tot i que la resposta més que probable sigui "depèn" i no aconseguiu millorar el capítol d'ingressos, us convido a que supereu l'halo enigmàtic de Replicant del vostre gerent i li pregunteu simplement com es fa el repartiment pressupostari.