dilluns, 21 de juny de 2021

Les preguntes que interessen als pacients

Jordi Varela
Editor




A l'univers de l'activitat clínica ara es conjuguen, més que abans, els verbs formar, informar i educar. Sense menystenir aquest avenç, crec que el que convindria ara és anar aprenent a conjugar també els verbs escoltar, comprendre i compartir. En aquest sentit, m'ha semblat oportú comentar la Ted Talk de Christer Mjåset, un neurocirurgià noruec estudiós dels models "value based health care" (VBHC). 


Explica Mjåser en el vídeo que, no fa massa, una pacient, davant la proposta d'intervenir-la d'una hèrnia de disc cervical, li va preguntar si l'operació era necessària. Ell diu que aquesta pregunta és molt poc freqüent perquè l'actitud dominant dels metges no l'afavoreix i, potser per aquest motiu, quan ocorre acostuma a generar un cert clima de desassossec. 

Quatre preguntes que, segons Mjåser, els pacients haurien de saber fer

Davant d'una decisió clínica important, com pot ser l'adopció d'un medicament de llarga durada, una intervenció quirúrgica o un pla d'atenció pal·liativa en comptes de curativa, el neurocirurgià noruec diu que els pacients haurien d'estar preparats per poder formular les següents quatres preguntes:

  1. És realment necessari?
  2. Quins són els riscos?
  3. Hi ha altres opcions?
  4. Què passa si no faig res?

Per la seva banda, els clínics haurien d'estar preparats per contestar-les de manera entenedora i d'acord amb la millor evidència disponible. Per posar de relleu les quatres preguntes de Mjåser, he escollit tres exemples de sengles situacions clíniques rellevants.

a) Anticoagulants en persones amb fibril·lació auricular

Imaginem una dona de 70 anys diabètica i hipertensa que el metge li troba una fibril·lació auricular i li planteja iniciar una tractament anticoagulant per prevenir un ictus (les xifres estan documentades en el post "Decisions compartides, avaluar per avançar").

  1. És realment necessari? Atenent l'evidència coneguda, sabem que de cada 100 persones en aquesta situació clínica, sense anticoagulants 24 tindrien un ictus mentre que amb anticoagulants només 8.
  2. Quins són els riscos? Per al mateix període de temps (cinc anys), de cada 100 persones que prenen anticoagulants, 9 hauran d'anar a urgències per hemorràgies de diversa gravetat.
  3. Hi ha altres opcions? No.
  4. Què passa si no faig res? Cal que la pacient assumeixi el risc del 24%, en comptes del 8%, de tenir un ictus en els propers cinc anys, a canvi evitarà un 9% de riscos d'hemorràgia.

b) Indicació d'artroplàstia de genoll

Fem el supòsit d'una persona de 75 anys que visita a la seva traumatòloga per una artrosi simptomàtica de genoll i aquesta li planteja una intervenció quirúrgica (les xifres estan documentades en el post "Assaig del paracaigudes: a propòsit de les artroplàsties de genoll").

  1. És realment necessari? L'efectivitat coneguda de l'artroplàstia de genoll és del 85%. Malgrat aquesta dada força convincent, caldria no passar per alt que en un l5% dels pacients, la intervenció no millora la simptomatologia.
  2. Quins són els riscos? De cada 100 pacients operats, poden aparèixer 6 trombosis, 6 episodis de rigidesa articular que requereixen manipulació amb anestèsia, 2 infeccions de ferida i 2 fractures supracondílees.
  3. Hi ha altres opcions? Tractament mèdic: fisioteràpia, dieta, plantilles i analgèsics, amb una efectivitat del 68%.
  4. Què passa si no faig res? Caldrà que el pacient assumeixi, per ell mateix, el dolor i la impotència funcional.

c) Dispositius d'assistència ventricular (LVAD)

Posem per cas una pacient de 88 anys amb una insuficiència cardíaca avançada que els metges li plantegen l'eventualitat d'implantar-li un dispositiu d'assistència intraventricular (LVAD) amb la finalitat d'allargar-li la vida (les xifres estan documentades a l'article enllaçat).

  1. És realment necessari? El 80% de les persones amb insuficiència cardíaca avançada que se'ls aplica un LVAD estan vives al cap de l'any, amb una millora, en general, de la dispnea, els edemes i el to vital.
  2. Quins són els riscos? En el termini del primer any, un 50-60% dels pacients intervinguts pateixen algun reingrés, motivat principalment per infeccions relacionades amb el dispositiu, hemorràgies o ictus i gairebé un 10% requereixen un recanvi del dispositiu.
  3. Hi ha altres opcions? La pacient pot decidir evitar la implantació d'un LVAD i preparar-se, en canvi, per un pla d'atenció pal·liativa que li oferirà una supervivència del 20% al cap de l'any. En aquest circumstància, no caldrà que la pacient estigui pendent d'una màquina, amb les molèsties associades, i podrà ser atesa per un equip professional més cuidador i en un entorn menys agressiu.
  4. Què passa si no faig res? La pacient haurà d'afrontar els seus darrers dies sense suport professional, amb símptomes força limitants i angoixants.

Metges i infermeres haurien de saber crear el clima necessari perquè els pacients es vegin amb cor de formular les preguntes que de debò els preocupen, les quals a més a més mereixen respostes clares i consistents.

divendres, 18 de juny de 2021

Pujar al tren de la història de salut electrònica orientada a objectius del pacient

Tino Martí
Ex Machina



L'atenció primària del nostre país es troba en una bona situació pel que fa a l'ús de la història clínica electrònica. La digitalització de la història clínica va començar a la fi del segle passat i es va desplegar íntegrament durant la primera dècada de l'actual. Les estacions clíniques que s'utilitzen avui dia han avançat tant que ja demanen a crits una actualització tecnològica, funcional i d'usabilitat, però canviar de sistema és complicat i molt costós, per la qual cosa és fàcil esperar que només es canviïn quan la versió tecnològica ja no doni més de si.

dilluns, 14 de juny de 2021

Els metges davant el mirall del Dr. Glaucomfleken

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

 


Sovint recorrem a l'anomenat "currículum ocult" per explicar que no tot el que ha de saber un metge per exercir de manera competent i decidida en el seu entorn és escrit als llibres, ni previst als plans d'estudi. Aquesta idea s'ha anat introduint a la professió i, lentament, es van incorporant a la formació de moltes facultats o durant la residència aspectes com ara habilitats comunicatives, resolució de conflictes, gestió d'equips... Però hi ha moltes coses que un bon estudiant de medicina ha de saber per esdevenir un bon metge. Per això, com he esmentat en altres entrades d'aquest blog, els estudiants, durant les pràctiques de la carrera, han d'aprendre a “fer de metges” i no només aprendre medicina.

divendres, 11 de juny de 2021

Les opcions per defecte a l'atenció sanitària

Pedro Rey
Comportament saludable



Tot i que en aquest blog s'ha parlat extensament sobre la decisió clínica compartida entre metge i pacient, la veritat és que moltes de les decisions que s'acaben prenent a l'atenció sanitària no arriben a ser pròpiament decisions, en el sentit que no són triades d'una manera plenament conscient. Entre aquestes “decisions”, un exemple que destaca és el del poder de les opcions per defecte: aquells protocols establerts que indiquen el que es farà en cas que no es prengui activament una altra decisió. 

dilluns, 7 de juny de 2021

Confiança i compromís, la clau per a l'èxit dels projectes

Jordi Varela





Koldo Saratxaga és un empresari que va transformar Irizar, la cooperativa basca de fabricació d’autocars, en una empresa genuïnament participativa, a més de competitiva a nivell internacional. Inspirat per una ideologia que creu en els treballadors i en la seva implicació en els projectes, Saratxaga va fundar "K2K emocionando", una consultora que ha desplegat "ner" (nou estil de relacions), un model organitzatiu profundament disruptiu. Per la seva banda, Corporate Rebels ha incorporat el model "ner" al programa formatiu de la seva Academy i n'ha produït un vídeo on n'explica l'essència i els resultats obtinguts a les gairebé trenta empreses que l'apliquen.

divendres, 4 de juny de 2021

QualityLand

Mª Luisa de la Puente
Promovent confiança



En el món de l'atenció sanitària, la qualitat és cosa de tots i ho comprèn tot. Aquesta asseveració, certa amb caràcter genèric però molt poc operativa, s'està fent realitat a marxes forçades els darrerrs anys.  Aquesta concreció a un context determinat és impulsada per la necessària adaptació a l'escalada de costos sanitaris, al context econòmic, a la influència del món empresarial per obtenir més rendiment dels recursos, a les exigències dels seus clients o al malestar professional pel poc reconeixement de què és objecte.

dilluns, 31 de maig de 2021

Passant a l'acció en l'atenció centrada en el pacient

Nacho Vallejo



Fotograma de la sèrie New Amsterdam

Parlar sobre l'atenció centrada en el pacient a les nostres organitzacions sanitàries pot fer so de paraules buides o d'una tradició de bones intencions. Hi sovintegen tòpics molt atractius com ara "prioritat als pacients" o "els pacients abans de tot". En qualsevol cas, posar els pacients en primer lloc, abandonant el paternalisme mèdic tradicional, ha esdevingut de vegades una excusa per configurar una varietat d'intencions que corren el risc de quedar només en discursos simbòlics. Crec que una de las raons que no permeten avançar en aquesta tasca és la necessitat de concretar-la en accions que el professional del carrer pugui entendre, portar realment a terme i comprovar-ne les bondats i els resultats.

divendres, 28 de maig de 2021

Més big data en recerca clínica, una obligació ètica

Paco Miralles
Nos omnes male



La revolució que va suposar internet i els canvis que la xarxa va produir en el model econòmic i social ja són una realitat consolidada. Avui, en un dispositiu que cap dins el palmell de la mà tenim una finestra oberta al món. Actualment, les tecnologies de la informació i la comunicació ja estan més esteses que l'electricitat i arriben a 3.000 dels 7.000 milions de persones que hi ha al planeta.

dilluns, 24 de maig de 2021

Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela
Editor



L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària.

divendres, 21 de maig de 2021

Gestió de la serenitat

Salvador Casado
Salut, narrativa i consciència




Tres estudis per a un retrat de Mick Jagger, 1982. Francis Bacon







La pandèmia mundial que vivim està sent un temps de tensió, sobresalt, preocupació, incertesa, tempesta, crispació, pressa i soroll. La gestió política, social i sanitària sembla que podria haver estat molt millorable veient el gran nivell de complexitat que ha suposat per a tots. S'han fet moltes coses, s'han dit moltes coses i se n'han equivocat moltes altres. El que potser hem trobat a faltar és més serenitat. Per això considero pertinent reflexionar sobre com podríem millorar la gestió de la serenitat en el món sanitari, atès que aquest remei és un bon contraverí dels substantius que iniciaven aquesta dissertació.