dilluns, 18 de març de 2019

Les tres essències de 5x1





La proposta 5x1 és una reflexió que es basa en els conceptes pickerians d’atenció centrada en el pacient, en els porterians de valor, més enllà de l’efectivitat, i en els kaiserians de reordenar els recursos a partir de les necessitats de les persones.

Primera essència: l’atenció centrada en el pacient

En posts anteriors he parlat dels 8 principis pickerians d’atenció centrada en el pacient, però també ho he fet del decàleg del pacient hospitalitzat de Johns Hopkins i de la iniciativa I Statement del National Voices britànic per als pacients crònics, i d’aquestes fonts vull destacar algunes de les propostes més rellevants, amb la finalitat de repensar quines haurien de ser les claus per superar la manca de consideració del model actual cap a la veu dels pacients.

La conclusió de tot plegat és que les persones, quan estan malaltes, volen seguir sent respectades i volen poder-se implicar en el seu procés clínic en la mesura que ho creguin convenient, volen rebre els serveis de manera coordinada i continuada al marge del punt d’atenció, volen disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat i volen accés a informació rellevant de manera clara i entenedora.

Segona essència: el valor de la pràctica clínica

D’acord amb els principis porterians, el valor de l’activitat clínica és la percepció que les persones tenen de l’efectivitat clínica i, per aquest motiu, no queda cap més remei que preguntar a les persones malaltes què és el que valoren dels objectius terapèutics que els metges els posen damunt la taula. ICHOM, mitjançant un treball estructurat amb grups focals de pacients i professionals, avisa que molts pacients expressen que volen que els clínics tinguin més cura de les limitacions que la malaltia els hi infringeix en les seves activitats diàries, volen poder estar com més temps a casa millor, però també volen tenir més coneixement dels efectes colaterals dels tractaments a mig-llarg termini.

En un context d’una sanitat més valuosa, s'hauria de treure el focus dels indicadors d’eficiència i de productivitat per centrar-se, en canvi, a mesurar si realment les activitats clíniques serveixen per millorar la percepció que les persones tenen de l’efectivitat, i fer-ho amb els criteris que elles mateixes proposen.

Tercera essència: replantejar els serveis d'acord amb les necessitats

Kaiser Permanente va introduir una innovació disruptiva en el món de l’ordenació dels serveis sanitaris quan va utilitzar l’estimació dels riscos personals, no només per calcular l’import de la pòlissa de l'assegurança, sinó per replantejar-se el model de provisió de serveis en funció de les necessitats de cada segment poblacional, i d’aquí va néixer la seva famosa piràmide. El gran èxit dels resultats clínics de Kaiser sorgeixen d’aquest canvi de mentalitat. Per aquest motiu, els serveis de KP no s’organitzen en base al coneixement (serveis mèdics tradicionals), ni en base al “one-size-fits-all” (cafè per a tothom) tan comú a l'atenció primària, sinó en planejar actuacions individualitzades i proporcionades a les necessitats de les persones en funció del segment poblacional al qual han estat assignades.

D’inspiració netament kaiseriana, 5x1 proposa una oferta de serveis sanitaris d’acord amb cinc intensitats diferents, però com que la nostra sanitat, per sort, no és la nord-americana, la segmentació de la provisió de serveis descrita en el llibre s'ha elaborat contemplant la naturalesa del nostre sistema sanitari públic.

En base a aquestes tres essències, 5x1 desplega un model de provisió de serveis sanitaris amb visió comunitària i accés universal que planifica els seus serveis en cinc intensitats, tenint en compte els riscos i les complexitats de tres segments poblacionals com a base d’una reforma de l’atenció primària a més d'una reorganització dels hospitals en dues línies: la factoria i la generalista.


Jordi Varela
Editor

divendres, 15 de març de 2019

El “temps al domicili”, mesura d’atenció integrada centrada en la persona









by Peter Donnelly
Els reingressos hospitalaris, generalment en els 30 dies postalta, han assolit un gran èmfasi com a indicador en les polítiques públiques i en la recerca-implementació, sobretot als Estats Units, durant les últimes dècades. Això per descarregar el sistema d’una alta pressió causada per l’increment constant de persones grans amb multimorbiditat i complexitat i, sovint, amb la coexistència de problemes socials. A Catalunya, l’indicador també s’ha plantejat  com una mesura per fomentar la coordinació assistencial i l’atenció integrada, la qual cosa té una lògica perquè, per evitar reingressos, l’hospital (d’aguts o intermedi/postaguts/sociosanitari) ha de prestar una bona atenció integral i fer una bona coordinació a l'alta –com ha evidenciat un article recent al New England Journal of Medicine– i l’atenció primària, per la seva banda, ha de portar a terme una continuïtat proactiva i resolutiva juntament amb els altres recursos domiciliaris disponibles i amb els serveis socials.

dimecres, 13 de març de 2019

Prevenir el burnout i retenir talent a les organitzacions sanitàries








Estem vivint una època convulsa, en la qual estan passant moltes coses en els entorns econòmic i polític, i els professionals de diferents sectors –i concretament els del sector sanitari– demostren sense embuts el seu sentiment de malestar. Aquest sentiment, resultant de diferents causes, és el que es coneix com a burnout, o síndrome del professional cremat.

Una de les causes del burnout, reconeguda en diferents articles científics i en diferents reivindicacions professionals, és l’excés de burocràcia. La Dra. Melinda Ashton, de Hawaii Pacific Health, organització sanitària sense ànim de lucre, explica al New England Journal of Medicine, l’estratègia que aquesta ha seguit per a disminuir la burocràcia i augmentar la satisfacció dels professionals mitjançant un programa que va iniciar al final de 2017 i que ha anomenat “Desfer-se de les coses estúpides”.

dilluns, 11 de març de 2019

S’imaginen unes consultes externes sense sales d’espera?







En matèria de gestió clínica són molts els que intenten innovar, i és lògic que sigui així, perquè la manera com s’estableix la relació entre pacients i clínics sempre té marges per a la millora. Cal, però, precisar que la majoria d’aquests projectes o no prosperen o queden reduïdes a experiències de petits grups d’entusiastes, i és per aquest motiu que hem de celebrar l’aparició d’iniciatives fosbury*, com en el seu dia ho van ser la laparoscòpia, l’angioplàstia, la cirurgia sense ingrés o el model buurtzorg d’atenció infermera a domicili. Totes elles han desplegat tècniques instrumentals o models organitzatius que han canviat, de manera significativa, el rumb de com es practica la clínica.

divendres, 8 de març de 2019

I, sobretot, no es bellugui, no fos cas que passés el metge








"Una organització molt tancada, on la informació no flueix. Mentre ets a l'hospital, vius en un ambient on ningú no vol tenir la responsabilitat de comunicar-se amb tu. De fet, fan recaure aquesta responsabilitat en el malalt: si té algun problema, truqui al timbre que vindrà algú. Mentrestant, quedi’s aquí. I, sobretot, no es bellugui, no fos cas que passés el metge."

Aquest és el relat que em va traslladar un familiar, fa dues setmanes, quan m'intentava explicar la seva estada recent a l'hospital després de trenta anys sense trepitjar-ne cap. I va afegir: "T'adones que ets a les seves mans (de segur que en bones mans, sobre això no hi tinc res a dir), però de tu no se n’espera res.” I va repetir expressament: “Ah sí, que no et belluguis de l’habitació, no fos cas que passés el metge..."

dimecres, 6 de març de 2019

A la medicina cal aportar-hi valor








Som molts els que pensem que la medicina en general i els metges en particular hauríem de dirigir el nostre esforç a prestar als pacients aquells serveis que els aporten valor. Aquest plantejament inundaria de perplexitat qualsevol profà: però és que els metges no fan pels seus pacients allò que realment els aporta valor?

És important conèixer el passat per entendre el present i esbossar el futur. Des de fa unes dècades s'actua sobre la base de la medicina basada en l'evidència, moviment que va suposar la transició cap a una pràctica metodològicament més pulcra. L'assistència basada en la tradició i en l'experiència empírica sucumbia en honor d'estudis ben estructurats. Aquest concepte revolucionari el va portar a ser nominat com una de les idees de l'any 2001 pel diari The New York Times

dilluns, 4 de març de 2019

La cirurgia i la gent gran







Cada vegada hi ha més persones grans que es veuen en el tràngol de passar per quiròfan, especialment per a intervencions de recanvis de grans articulacions, per a reseccions de càncer colo-rectal o per patologies vasculars, per citar la casuística més freqüent. Moltes d’aquestes actuacions són agressives i generen riscos de complicacions en els postoperatoris, les quals sovint requereixen catèters, sondatges, sèrums, transfusions, intubacions, etc. Es generen, per tant, un munt de circumstàncies clíniques que indueixen a la immobilització, situació que afegeix una nova cadena de riscos, especialment de tromboembolisme, escares, infeccions, desorientació, deliris, desnutrició i deshidratació. 

divendres, 1 de març de 2019

Ajustant la visió del món




"La gent ja no creu en els fets". Així de contundent es mostrava Noam Chomsky al preguntar-li sobre l'auge de les fake news. Segons Chomsky, la desil·lusió amb les estructures institucionals ha conduït a un punt on la gent ja no confia en ningú ni en res, començant pels mitjans de comunicació. Però, a què es deu tanta desil·lusió i qui s'encarrega de promoure-la?

Contrasta la visió antípoda que ofereix Hans Rosling sobre l'evolució social del planeta gràcies precisament a les estructures institucionals que tan decebuts ens tenen. Reconegut per molts com un dels millors llibres de l'any passat, Factfulness és l'obra pòstuma del professor de salut pública del Karolinska Institute escrita amb el seu fill i la seva jove. A Factfulness, la família Rosling ens ofereix raons per a l'optimisme basant-se en fets recopilats durant les últimes dècades per les oficines d'estadística de les principals agències internacionals. A més, desgrana les deu raons per les que la nostra visió del món resulta ser de vegades tan esbiaixada. Entre elles, la visió dicotòmica, l'instint negatiu o la projecció lineal cap al futur.

dimecres, 27 de febrer de 2019

L'orquestra del Titànic








Aquesta setmana la ministra de sanitat ha convocat una reunió urgent per abordar la problemàtica de l'atenció primària espanyola que, com tots els hiverns, no deixa d'acumular titulars de premsa. Segurament ha hagut d'escoltar les dades objectives que parlen de la deterioració estructural que presenta, la sobrecàrrega assistencial progressiva, la manca de recursos i la delicada situació dels professionals. Segurament li han ensenyat les xifres que indiquen que cada vegada és més difícil trobar metges de família perquè aquests fugen dels contractes escombraries que els ofereixen i se'n van a altres països on les condicions són millors. Les gràfiques que indiquen que en pocs anys es jubilarà un alt percentatge dels metges més veterans. Les piràmides de població que mostren que cada vegada hi haurà més pacients crònics complexos...

dilluns, 25 de febrer de 2019

Estenent els microsistemes clínics a tot arreu








@varelalaf
Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats comparteixen valors i objectius, on tothom creu que les accions tenen sentit per als pacients, on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinar i on tothom, de comú acord, fa la seva feina en funció de les seves capacitats i competències. En els centres sanitaris no és difícil observar alguns microsistemes clínics de bon rendiment, com per exemple, equips quirúrgics, unitats de cures intensives, emergències mèdiques, hospitals de dia, equips sociosanitaris o d’atenció pal·liativa.