dilluns, 24 de febrer de 2020

Els medicaments, han de costar "el que valen"? Quin és el seu preu just?








Hi ha una important tensió entre la promesa d'innovació mèdica i l'accés a uns preus assequibles a aquesta innovació. La introducció de nous medicaments en el mercat a preus cada vegada més alts és percebuda com el principal inductor de l'augment descontrolat de la despesa sanitària a la majoria de països desenvolupats i com un fet que posa en risc la viabilitat d'una correcta atenció sanitària i crea barreres d'accés. Aquesta tendència, que s'havia moderat els darrers anys a causa de l'esgotament del desenvolupament de nous productes mitjançant síntesi química, s'ha tornat a activar amb els nous productes biotecnològics. En molts països, no només als menys desenvolupats, el cost del tractament per a malalties com el càncer pot ser inabordable, bé perquè recau totalment en el pacient o bé perquè el sistema públic que el finança no se'l pot permetre. De manera similar, quan recentment va estar disponible una possible cura per a l'hepatitis C, fins i tot els països d'alts ingressos es van trobar racionant-ne el tractament i buscant maneres de garantir-hi l'accés

D'altra banda, la indústria farmacèutica argumenta que el desenvolupament de nous medicaments és una inversió arriscada, amb llargs terminis de lliurament, resultats científics incerts i entorns polítics canviants que afecten els pronòstics de vendes futures i que, per tant, tot això s'ha de veure reflectit en els preus de venda. Per aquesta raó, la indústria busca la protecció dels governs per tal que bloquegin la competència a través de patents i altres drets d'exclusivitat monopolística, a fi que les empreses puguin fixar amb més facilitat un sobrepreu justificat per la necessitat de finançar l'R+D de nous fàrmacs. 

Gràcies als alts ingressos i a les asimetries d'informació, els laboratoris farmacèutics tenen a més a més una àmplia capacitat d'induir la demanda dels seus productes mitjançant la influència que exerceixen sobre els prescriptors i els pacients. I aquesta influència també s'estén als que n'han d'autoritzar i finançar la prescripció i el consum, a uns preus que els laboratoris tracten de fixar, abans de tot, evitant la capacitat de negociació dels consumidors col·lectius més importants com els serveis públics de salut. La situació comença a resultar inacceptable. Per exemple, un estudi amb 1.500 pacients de 78 països mostra com només el 9% d'aquests considera que les companyies farmacèutiques “tenen preus justos”. Però, quin és el preu “just” d'un medicament?

És difícil assolir un acord sobre una definició única de preu just i, en aquest context, els sistemes de salut han lluitat per aconseguir un equilibri entre l'assequibilitat i la necessitat. El recurs habitual que han proposat tradicionalment els economistes de la salut, referint-se a la disponibilitat a pagar (willingness to pay), per tenir una aproximació real al “valor” d'un medicament és molt difícil de justificar. Els economistes del comportament sabem des de fa temps que la disponibilitat a pagar depèn òbviament de qui és qui acaba pagant la factura i de la necessitat que es crea en un client/pacient respecte a un nou medicament, en un context en què és molt difícil dotar-lo d'informació suficient perquè faci una estimació raonable del valor. És per això que estimar un preu just des de la banda de la demanda és un exercici complicat.

Potser resulta més senzill buscar una definició del preu just des de la banda de l'oferta, tenint en compte els costos de producció. La transparència pot ser un element clau per determinar què és just. No obstant això, no hi ha bases de dades fiables i que no estiguin esbiaixades sobre els veritables costos de desenvolupament d'un nou medicament. Sense dades és difícil acceptar l'argument que, a causa dels costos d'R+D, fins i tot tenint en compte la recerca fallida, els alts preus dels nous medicaments són inevitables. 

A més a més hi ha dubtes empírics seriosos sobre l'efecte positiu de la protecció que atorguen les patents en la innovació farmacèutica. És més, s'argumenta que sota aquesta protecció s'han pogut produir biaixos no sols en la comunicació dels resultats de la recerca, sinó en l'orientació d'aquesta recerca cap a productes en què els interessos comercials podien ser més importants que els interessos de salut pública.

Un monogràfic de The British Medical Journal descriu l'evidència i la recerca addicional que es necessita per equilibrar l'assequibilitat i la innovació. L'Assemblea Mundial de la Salut de 2019 va acordar avançar cap a la millora de la transparència dels mercats de productes sanitaris. La resolució formulada llavors va tenir com a objectiu millorar l'intercanvi públic d'informació sobre els preus reals pagats pels governs i altres compradors de productes de salut i augmentar la transparència amb relació a les patents farmacèutiques, els resultats d'assajos clínics i altres determinants de la fixació de preus al llarg de la cadena de valor, des del laboratori fins al pacient. També va sol·licitar a la secretaria de l'OMS que doni suport als esforços pel que fa a la transparència i supervisi l'efecte d'aquesta en l'assequibilitat i disponibilitat de productes per a la salut.

En un informe recent de la Fundación Alternativas, Ramón Gálvez i Fernando Lamata proposen un seguit de mesures a curt termini que es podrien establir tant en l'àmbit nacional com en el de coordinació entre diversos governs: “Reducció de preus (fixant-los per cost real i no pel valor considerat); reforç de la capacitat de negociació de les administracions públiques amb l'establiment d'un comprador gran i únic, en comptes de segregar-lo en 17 compradors autonòmics; promoció de modificacions en la legislació europea sobre exclusivitat per poder aplicar llicències obligatòries; augment de la inversió pública directa en R+D; denúncia de vulneracions del Tractat de Funcionament de la Unió Europea en relació amb la competència; promoció de la participació dels professionals sanitaris, i cerca del suport del conjunt de la societat”.

Precisament, la conscienciació social sobre el problema de sostenibilitat de la despesa pública sanitària mentre es mantinguin preus alts és la raó fonamental d'una ambiciosa iniciativa legislativa popular que busca aconseguir fins a 500.000 signatures per “abordar la manca de transparència i el sistema de fixació de preus” a fi d'obtenir medicaments a un preu just (podeu obtenir més informació aquí). Que la societat estigui informada sobre les causes i els efectes d'un problema, i que mostri capacitat de reacció, és un primer pas important per arribar a un acord més raonable sobre com s'han de fixar els preus dels medicaments.

divendres, 21 de febrer de 2020

La seguretat del pacient i la iatrogènia








Entre els problemes de salut pública més importants actualment destaquen els efectes nocius associats a la pràctica clínica i sanitària, la rellevància dels quals és inqüestionable atesos el seu impacte i, sobretot, la seva etiologia. Això explica el desenvolupament de l'anomenada estratègia de seguretat del pacient, que té com a propòsit limitar al màxim el dany que les intervencions mèdiques i sanitàries poden provocar sempre que aquest dany es pugui evitar. 

dilluns, 17 de febrer de 2020

Pressupostos contra la innovació








Double Bind de Juan Muñoz
Els pressupostos són un instrument comptable que garanteix que les despeses s’ajustin als ingressos. Es tracta d’una eina universal, útil, però limitada, i per això la majoria d’empreses la complementen amb altres mètodes d’anàlisi econòmic-financer més refinats. A la funció pública, incomprensiblement, la comptabilitat pressupostària ocupa una posició hegemònica, com si no li importés que el sentit de les seves partides estigui genuïnament allunyat de la realitat de les despeses que pretenen controlar. Per exemple, el capítol 1, el de personal, consolida plantilles, al marge del seu rendiment, el capítol 2 fa el seguiment de les despeses en béns i serveis sense tenir en compte la seva funcionalitat i, per altra banda, les inversions venen marcades per estratègies polítiques que massa sovint no encaixen amb les necessitats locals.

divendres, 14 de febrer de 2020

Aportant valor, equilibri i humanitat als serveis d'urgències








@varelalaf
La urgència és un entorn únic en l'assistència sanitària. Funciona amb l'objectiu d'atendre situacions que poden posar en risc la vida de la persona, però també és una "xarxa de seguretat" o, com l'hem definit en alguna ocasió en aquest blog, "un camp de refugiats del sistema sanitari". L'atenció de les persones en aquest àmbit assistencial no obeeix només a trastorns fisiopatològics, sinó que de vegades els que acudeixen a urgències ho fan com a conseqüència d'una disfunció del nostre sistema sanitari que es manifesta amb "danys col·laterals" derivats d'una accessibilitat deficient i, en altres casos, d'un excés d'activitat.

dilluns, 10 de febrer de 2020

La "nostra" experiència del pacient








En una trobada recent amb amics vam parlar de la sanitat i de la qualitat dels serveis sanitaris. Els meus amics, com a usuaris del sistema sanitari, tant del públic com del privat, relataven experiències del pacient reals, experiències que en molts casos estaven lluny dels paràmetres que ens obstinem a recollir. Una vegada més vaig tenir la sensació que fem moltes coses pels pacients i per als pacients, però sense comptar amb ells (el pacient al centre?). 

divendres, 7 de febrer de 2020

Medicina, valors i comunicació








Il·lustració de Paula Alvear, del poemari Arconte Enfurecido
La medicina moderna ha tingut un desenvolupament espectacular al llarg del darrer segle, en paral·lel a molts altres aspectes de la societat. Esperonada per la ciència i la tecnologia, ha assolit objectius ambiciosos i brilla orgullosa dels seus èxits. Lamentablement, però, hi ha una ombra allargada que reflecteix llasts i amenaces: les inequitats en salut, el sobrediagnòstic i el sobretractament, la iatrogènia i la progressiva dependència del ciutadà dels sistemes sanitaris, entre altres, són realitats cada vegada més presents en aquesta medicina moderna. 

dilluns, 3 de febrer de 2020

Intel·ligència Artificial: una oportunitat per a una medicina més humana?








Canviar metges per robots és un tema recurrent a la ciència ficció, però l’aparició d’aparells amb assistència digital, com Alexa o Siri, i la promoció de l’auto-cura mitjançant smartphones, admetia The Lancet en una editorial, ara ja sembla una realitat plausible. Per altra banda, el professor Warner Slack de la Harvard Medical School va dir que si un metge pot ser substituït per un ordinador, llavors és que aquest metge mereix ser substituït per un ordinador. En aquest context, Eric Topol a “Deep Medicine” aporta llum a aquest debat amb la defensa d’una tesi diàfana: “la intel·ligència artificial (IA), en comptes de substituir metges, hauria d’esdevenir un ajut perquè aquests recuperin l’humanisme perdut.”

divendres, 31 de gener de 2020

El primer cas d'integració perfecta entre atenció primària i especialitzada








El mes de novembre passat, en el marc del 27è Congrés d'Atenció Primària (CAMFIC) celebrat a Barcelona, vaig tenir la sort de poder conèixer de primera mà un cas exemplar d'integració d'una àrea de salut integral formada per un hospital i quatre centres d'atenció primària, l'Àrea de Salut Integral Calatrava Sur (ASICS), a la província de Ciudad Real.

La gerent de l'Àrea de Salut Integral Calatrava Sur, juntament amb una doctora de família, una cardiòloga del centre i l'exregidor de Salut de l'Ajuntament de Calatrava Sur, van compartir la seva experiència en una taula rodona. Van explicar detalladament el que és un cas de perfecta harmonia i col·laboració entre la medicina de família i l'especialitzada, que aconsegueix, any rere any, uns resultats i uns indicadors de salut envejables. Algunes de les seves claus són la gerència unificada, un pressupost intermedi compartit i la planificació coordinada de l'activitat entre centres. 

dimecres, 29 de gener de 2020

Campanya Nursing Now. 2020 Any Internacional de la Infermera








La campanya internacional Nursing Now es va iniciar el gener de 2018 i acabarà el 2020, any del 200è aniversari del naixement de Florence Nightingale. Ha estat promoguda per l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Consell Internacional d'Infermeres (CIE) i va néixer amb l’objectiu de posicionar la professió infermera en el lloc on es considera que ha d’estar i empoderar les infermeres per liderar els reptes de salut del segle XXI. Vol impulsar l’excel·lència de les cures infermeres i situar-les com a element bàsic per a la millora de la salut de la població i per a la disminució de les desigualtats.

dilluns, 27 de gener de 2020

Qui fa què? Redefinim els rols dels professionals sanitaris

Una de les idees que ha estat més repetida recentment en el sector sanitari és que hi falten professionals. Un estudi publicat recentment mostra que a Catalunya, fins al proper 2023, hi faltaran 2.571 metges i 3.263 infermeres per donar cobertura a les necessitats d'atenció de la població i que aquesta mancança serà especialment acusada en determinades especialitats (atenció primària) i a les zones rurals. Sembla que no s'estan incorporant prou professionals per fer front al canvi demogràfic previst, que estima que l'any 2030 Espanya se situarà com el quart país del món amb una mitjana d'edat més elevada en el conjunt de la població (50,1) i que el 2050 les persones més grans de 65 anys representaran més d'una tercera part del total de la població espanyola. És raonable assumir que l'envelliment de la població comportarà un augment de la necessitat de recursos sanitaris i socials.