dilluns, 17 de juny de 2019

Centralització de la cirurgia complexa: clarobscurs i propostes








@varelalaf
Un grup nombrós de cirurgians europeus i nord-americans han publicat a l’Annals of Surgery una revisió de les dificultats de la centralització de la cirurgia complexa arreu del món, un assumpte complex en ell mateix, que compta amb múltiples actors, començant pels governs i els respectius models de finançament i continuant pels hospitals, els metges implicats i les seves corresponents societats científiques. És sorprenent, però, que els pacients rarament apareixin en aquesta mena de debats.

Una evidència aclaparadora a favor de la centralització

Des del 1979, any de la primera publicació sobre el tema, s’ha demostrat a bastament el que dictava la intuïció. És a dir, que el volum dels procediments quirúrgics complexos atresorats per un sol equip està relacionat amb la supervivència dels pacients intervinguts. Posteriors estudis han anat refinant l’anàlisi i han conclòs que els centres amb més bons resultats saben, en primer lloc, ajustar les indicacions, però sobretot estan preparats per al rescat d’incidències, mitjançant la detecció preventiva de complicacions i la posterior actuació d’equips ben entrenats que donen servei postoperatori crític del més alt nivell. Sorprenentment, 40 anys després, segons els autors de la revisió, els plans de centralització estan tenint moltes dificultats arreu.

Disbauxa en les regulacions

Els experts consideren que els conceptes centralitzadors, en general, estan força ben establerts per als transplantaments, la cirurgia pediàtrica i la neurocirurgia, mentre que en totes les altres especialitats els criteris són força discrepants. Valguin, a tall d’exemple, les àmplies variacions del nombre mínim d’intervencions exigides pels diferents governs. Per al càncer d’esòfag, les xifres mostren un rang que va dels 6 casos anuals d’Espanya als 80 de Dinamarca, i per a les reseccions de pàncrees, la gamma d’intervencions mínimes també és molt extensa: dels 10 de Suïssa, Noruega o Alemanya als 80-100 del Regne Unit i Dinamarca, rangs que es van repetint en tots els processos complexos revisats pels autors. És curiós que, en tots ells, Espanya acostuma a estar en una posició molt permissiva.

Propostes dels experts

La European Surgical Association va promoure un estudi Delphi que tenia per finalitat consensuar propostes que ajudessin a superar les dificultats per a la centralització de la cirurgia complexa, de les quals m’agradaria destacar les següents:
  1. Els projectes de centralització s’haurien de fonamentar en malalties o sistemes, per exemple càncer pancreàtic o malalties complexes del sistema hepàtic-biliar-pancreàtic, en comptes de fer-ho en processos quirúrgics específics com pancreatectomia.
  2. El nombre mínim de casos s’ha d’atribuir a un equip o a un centre i no a un cirurgià.
  3. S'hauria d’intentar equilibrar la qüestió territorial (si és possible) per evitar que la concentració sigui excessiva en un punt (normalment una ciutat gran).
  4. La centralització ha de tenir força legal i ha d’obligar per igual al sector públic i al privat.
  5. El govern ha de garantir l’accessibilitat de tots el ciutadans que ho requereixen.
D’acord amb l’estudi, els hospitals que disposin de un programa centralitzat de cirurgia complexa haurien de comprometre’s a:
  1. Dotar-se de la infraestructura apropiada i actualitzada.
  2. Disposar de plantilles suficients de professionals ben entrenats que cobreixin totes les necessitats del procés clínic.
  3. Potenciar el treball en equip multidisciplinar.
  4. Treballar en xarxa amb altres centres del territori per descentralitzar els serveis que requereixen proximitat.
  5. Disposar de programes avançats de formació dels professionals.
  6. Garantir la qualitat dels processos i la seguretat dels pacients.
  7. Fomentar la recerca avaluativa i els assaigs clínics.
  8. Facilitar les auditories externes i compartir dades amb altres programes homòlegs per al benchmarking.
Cal implicar-hi els pacients

Els cirurgians que van participar en el Delphi es van oblidar dels pacients. Per això crec que a les recomanacions els hi caldria un enfoc en aquest sentit, com per exemple: introduir-hi metodologia de decisions compartides, replantejar els outcomes tenint en compte la percepció dels malalts (PROM) i incorporar pacients en el replantejament dels processos i circuits, amb elements de desing thinking i escales d’avaluació de l’experiència percebuda (PREM).

Algunes vegades, poques, l’evidència diu que una manera d’organitzar-se és valuosa per als pacients, tal com ha passat amb els transplantaments i els codis infart i ictus. Ara és el torn de la centralització rigorosa de la cirurgia complexa, de totes totes un deure moral per a planificadors, directius i metges. 


Jordi Varela
Editor

divendres, 14 de juny de 2019

"Casual Friday" una innovació organitzativa quadruple aim en atenció primària








Moltes vegades no som conscients que podem avançar en models organitzatius de valor que compleixen les condicions del quàdruple objectiu (quadruple aim): millorar l'experiència del pacient, millorar la salut de la població, tenir un cost raonable i millorar l'experiència del professional.


L'accessibilitat és un debat permanent en atenció perquè els equips atenen totes les persones que estan programades i les que demanen ser ateses sense cita prèvia. Però si l'accessibilitat es mesura com la possibilitat de trobar una cita prèvia amb el professional de referència, l'espera per ser atès en agenda programada es pot allargar massa sovint fins a dues o tres setmanes i, de vegades, més i tot. Diversos equips d'atenció primària (EAP) han resolt aquest problema a través del "Casual Friday", entre els quals els companys de l'EAP Vinyets de Sant Boi de Llobregat.

dilluns, 10 de juny de 2019

Medicina basada en els costums








L’univers de la meva infància era ple de regles incontestables, la majoria d’elles tenien a veure amb els preceptes de la religió, malgrat que l’assumpte afectava a tots els aspectes de la vida quotidiana. Recordo, per exemple, que no podies banyar-te al mar o a la piscina si havies menjat o begut en un termini mínim de dues hores, període que les famílies més estrictes allargaven fins a tres. Quan ja eres adolescent i protestaves, els pares t’explicaven tota mena de calamitats que et podien passar si incomplies la norma, segons un munt de legendes que anaven passant de generació en generació.

divendres, 7 de juny de 2019

eSalut i qualitat assistencial







Hi ha un interès creixent a explorar el potencial de les solucionis digitals en la millora de la qualitat assistencial i la seguretat del pacient. Les demandes dels clínics, dels gestors i dels pacients mateixos per trobar “solucions tecnològiques” a pràcticament tot no paren de créixer. En aquest post pretenem analitzar el potencial de l'eSalut en qualitat centrant-nos en el professional i en les institucions. No desenvoluparem l'altre aspecte fonamental de l'eSalut en qualitat que és el potencial com a instrument d'apoderament de pacients.

dilluns, 3 de juny de 2019

Per una medicina més conservadora








@varelalaf
La setmana passada vaig parlar de la influència del machine learning sobre la pràctica clínica, una dinàmica carregada de clarobscurs i, per aquest motiu, crec que val la pena avui fer-se ressò del manifest “The case for being a medical conservative” escrit per quatre metges: John Mandrola (cardiòleg), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematòleg) i Andrew Foy (cardiòleg). Els autors aclareixen que el seu manifest no té res a veure amb la política, sinó que, donat l’enlluernament de la tecnologia, i la pressió del consumisme, es veuen forçats a abraçar el conservadorisme, una manera de dir prou quan ningú està disposat a fer-ho.

divendres, 31 de maig de 2019

L’atenció primària, al bell mig de l’estepa







The river (Ozen, E. Baigazin, 2018) va ser una de les obres més destacades del Festival de Cine d’Autor (D’A 2019) celebrat recentment. Cinc nois, vestits amb roba de sac, treballen incansablement seguint les ordres del pare en una àrea remota del Kazakhstan. Al més gran se li atribueix la responsabilitat que les tasques de tots es facin, però si el pare en queda descontent aplica càstigs físics violents a aquells que no han fet bé la feina i, a la vegada, desmoralitza l’hereu per la seva manca de lideratge. El director del film retrata el grup amb una fotografia admirable alhora que la posada en escena, molt precisa, recull els moviments coreogràfics dels cinc germans treballant o anant a divertir-se al riu, lluny de la zona de poder del pare. Una pel·lícula sens dubte al·legòrica, que fa pensar en una població sotmesa a una dictadura paterna que vol empènyer els “súbdits” en una determinada direcció, negant-los qualsevol autonomia i enfrontant-los al dilema entre el manteniment de les feines tradicionals i la modernitat, encarnada en un cosí ric equipat amb segway, tauleta i videojocs. 

dilluns, 27 de maig de 2019

"Machine learning" i pràctica clínica








@varelalaf
El machine learning és una branca de la intel·ligència artificial que es basa en la idea que els sistemes poden aprendre, identificar patrons i prendre decisions amb la mínima intervenció humana, com passa, per exemple, amb les previsions del temps. Quan jo era petit, els homes del temps (llavors no hi havia dones en aquests afers) dibuixaven les línies isòbares en una pissarra on hi feien prediccions comptant només amb la seva experiència i les quatre dades que els feien arribar des dels observatoris meteorològics. Ara, com que les previsions les fan els models, els meteoròlegs han esdevingut comunicadors que tenen temps per comentar les fotos que els hi envien els espectadors, a més de conscienciar el personal sobre els efectes de la contaminació i del canvi climàtic.

divendres, 24 de maig de 2019

Algunes propostes per reduir les coses que fem sense motiu








La reducció de proves i tractaments innecessaris a les organitzacions pot resultar una tasca complexa, especialment pel que fa a posar-la en marxa. Per facilitar-ne el desenvolupament, i d'acord amb la reflexió prèvia sobre la recerca de les coses que fem sense motiu, disposem de referències interessants que ens poden servir de suport.

La campanya Diving into Overuse in Hospitals (Bussejant en el sobreús als hospitals) de la canadenca Choosing Wisely té com a objectiu sensibilitzar les institucions perquè participin en aquesta anàlisi fent canvis (petits o grans) per reduir aquest ús excessiu. A la seva web, els professionals tenen accés a una gran quantitat de recursos com ara un “kit d'inici”, seminaris web i altres suports interessants.

dilluns, 20 de maig de 2019

ICHOM i Right Care marquen tendència entre els gerents








A la conferència inaugural de l’últim congrés d’hospitals de SEDISA, Martin Ingvar (Karolinska Institutet) va explicar com, mitjançant la metodologia d’ICHOM, la percepció dels pacients hauria d’influir en la manera com es gestionen els recursos clínics (si no està al corrent de què és ICHOM, li recomano visitar “Mesurant l'efectivitat i el valor de la pràctica clínica”) i, per aprofundir en la matèria, portaveus de quatre hospitals universitaris espanyols van mostrar com estaven introduint la nova perspectiva en els seus respectius centres. Si a això s’hi suma que, a les darreres jornades de la Fundación Signo, el principal conferenciant invitat va ser Jens Deerberg-Wittram, un dels fundadors d’ICHOM, s’ensuma que alguna cosa positiva està començant a passar en el rígid món de la gestió dels serveis sanitaris.

divendres, 17 de maig de 2019

La disrupció no és mai a la punta de l’iceberg








Pinterest
Per atzar, fa un parell d’anys vaig trobar unes imatges de Gediminas Pranckevicius, un dissenyador gràfic lituà. Algunes d’aquestes imatges presenten una part superior (petita) en què descriu escenes convencionals, però la resta de la imatge (la part inferior) és d’una complexitat molt gran. La metàfora és automàtica: hi ha vida (extraordinària) a la part submergida de l’iceberg.