Fast-track surgery, una nova revolució després de la laparoscòpia?

A la dècada dels 90 dos grups diferents de professionals quirúrgics van elaborar noves estratègies per intentar millorar l’evolució postoperatòria dels pacients intervinguts de colon o recte. Per una banda, un grup liderat pel Dr. Kehlet des de Escòcia va proposar diferents mesures pre, peri i postoperatòries, mentre que a Cleveland, un altre grup liderat pel Dr. Delaney va centrar els seus estudis en pautes postoperàtories d’introducció de dieta oral i mobilització precoces. Fixin-se que aquelles noves orientacions no es basaven en tecnologies innovadores, sinó que el que pretenien era disminuir el patiment dels malalts senzillament tenint cura del compliment d’una combinatòria d’elements imprescindibles: amb pacients més ben informats del global del procés, reducció de l’estrès, disminució del dolor, exercici el més aviat possible, etc (Kehlet 1997).

L’any 2001, el mateix Dr. Kehlet va liderar el grup ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), el qual coordinava diverses unitats de cirurgia colo-rectal de països europeus nòrdics. ERAS va elaborar 17 estratègies, totes elles basades en l'evidència, amb la intenció de promoure accions que anaven des de les polítiques de preparació del malalt fins a l'avaluació de procés i resultats (Fearon 2005).

Posteriorment diverses revisions sistemàtiques i una meta-anàlisi han demostrat l’encert del programa ERAS, també conegut com fast-track o rehabilitació multimodal (RHMM), que va aconseguir obtenir una reducció significativa de l’estada mitjana sense augmentar els reingressos (Varadhan 2010)

Les experiències locals

He detectat dos estudis prospectius de cohort, un a l’Hospital del Mar de Barcelona (Gil-Egea 2008), amb 231 casos en fast-track i 134 en pauta tradicional, i una altre posterior a l’Hospital Clínico San Carlos de Madrid (Esteban 2012) amb 108 casos en fast-track i 147 en control. En ambdós estudis les reduccions d’estada mitjana observades en els pacients en programa fast-track han estat significatives, amb un ventall de reducció que ha anat dels 3 als 6 dies.

Fast-track: una pauta multimodal que redueix patiment i millora resultats

A continuació poden veure un resum actualitzat de les principals mesures que comporta l’aplicació del fast-track de la cirurgia colo-rectal. Com es pot observar són pautes senzilles, que no amaguen cap sorpresa. Crec, però, que la novetat només l’hem de cercar en les dificultats pròpies de la coordinació d’accions multidisciplinars:

• Informar el pacient del global del procés, inclosa la previsió de l’alta, i comprometre’l en les decisions
• Promoure mesures de preservació de la funció intestinal
• Evitar les medicacions que laxen els budells
• Preservar la temperatura corporal durant la intervenció
• Evitar els sondatges
• Ajustar la hidroteràpia
• Anestesiar per via peridural
• Usar tècniques quirúrgiques d’invasió mínima
• Evitar els analgèsics opiacis
• Fer prevenció de nàusees i vòmits
• Retirar catèters el més aviat possible
• Iniciar l’alimentació oral i la deambulació de manera precoç

Discussió

Vull remarcar que la “innovació” del fast-track l’hem de celebrar des de diversos punts de vista. El primer de tots és perquè per a les primeres proves de la nova metodologia s’ha triat un procediment quirúrgic complex com és el de la cirurgia de colon i de recte, amb un substracte habitualment tumoral, amb pacients en edats avançades i amb postoperatoris disfuncionals.

En el segon punt crec que és just destacar com en una iniciativa racionalitzadora no hi han intervingut ni els finançadors ni els propietaris dels hospitals. Per més que hi donem voltes, darrere del fast-track només hi trobarem grups de professionals quirúrgics motivats per veure si les coses es poden fer millor, si les pautes previstes es compleixen i si els postoperatoris poden ser més confortables i més segurs per als malalts.

I finalment, en el tercer punt vull remarcar el fet que es pot innovar sense grans inversions ni grans tecnologies. Tal com demostren els metges promotors del fast-track, si es fan les coses d’una manera més convenient i coordinada, els resultats poden ser significativament més bons.

I dit això, ja només em queda adherir-me a les opinions expressades pel Dr Karem Slim a l’editorial de la revista Colorectal Disease (Slim 2011), les quals m’han donat peu al títol que he escollit per aquest post, en el punt que el Dr. Slim afirma que probablement la divulgació del model fast-track a tots els procediments acabarà sent la propera revolució quirúrgica, després de la laparoscòpia.

Bibliografia

Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606-17.

Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77.

Varadhan KK, Neal KR, Dejong CHC, et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010;29:434-40.

Gil-Egea MJ, Martínez MA, Sanchez M, et al. Rehabilitación multimodal en cirugía colorrectal electiva. Elaboración de una vía clínica y resultados iniciales. Cir Esp 2008;84:251-5.

Esteban F, García M, Sanz R, et al. Resultados de la implantació de un protocolo de fast-track en una unidad de cirugía colorrectal: estudio comparativo. Cir Esp 2012;90:434-9.

Slim K. Fast-track: the next revolution in surgical care following laparoscopy (Ed.) Colorectal Disease 2011;3:478-80.

El proper dilluns 14 de gener presentaré diversos treballs sobre l’avaluació de programes sanitaris i de com avui en dia, en un entorn de contenció, es poden abordar nous programes que suposadament aporten més valor que altres que haurien de ser substituïts. I el més important de tot, veurem com es poden finançar les novetats. Vaja, un altre capítol de com aplicar la llei de Sutton (veure post de 5 de novembre de 2012). 

Ens podem organitzar millor? El cas de Bellvitge

Arran de la propera publicació de l’article de l’equip que lidera Xavier Corbella (la capçalera del qual la poden veure emmarcada abaix) a la revista Journal of Hospital Administration, vull aprofitar per ressaltar com, amb canvis organitzatius ben estructurats i sostinguts al llarg del temps, es poden aconseguir millores notables, sempre que es compleixin algunes condicions que analitzaré tot seguit.

L’equip d’en Corbella va haver d’enfrontar una situació, molt habitual a la majoria d’hospitals: l’embús al servei d’urgències provocat pels malalts pendents d’assignació de llit a les plantes d’hospitalització.

En el quadre següent poden veure un extracte del diagnòstic que van fer l’any 2000 de la situació a l’Hospital de Bellvitge, perquè crec que és rellevant haver-lo fet bé per després abordar les solucions:

El projecte ara publicat va haver d’enfrontar una situació complexa que afectava el cor business de l’organització i, per tant, era imprescindible que comptés amb el suport inequívoc de la Gerència i de la Direcció Mèdica. Com que es tractava d’un problema multifactorial, des d’un principi es va decidir dotar-lo d’instruments organitzatius i jeràrquics imprescindibles: Cap d’admissions amb capacitat real de gestió de llits, Cap de guàrdia orientat prioritàriament al flux de pacients (alliberat, per tant, de feina clínica) i reunió diària cada dia a primera hora entre els màxims responsables de les àrees clíniques per prioritzar els ingressos.

A l’article apareix una llista de mesures que s’han implantat al llarg dels 10 anys del projecte, de les quals jo destacaria:

Però a més també s’han creat, o s’han potenciat, diverses infraestructures, substitutives de l’hospitalització convencional com: la unitat de diagnòstic ràpid, l’hospital de dia, la unitat d’observació de curta estada, la cirurgia sense ingrés, les unitats d’hospitalització de setmana i l’hospitalització a domicili.

Resultats de la intervenció

El projecte va tenir dos anys de control (1998-2000) i 10 d’intervenció (2000-2010), fruit de la qual s’ha observat una reducció de les esperes de llit a urgències. Vegi’s a la gràfica l’evolució del nombre mensualitzat de pacients ubicats al Servei d’Urgències de l’Hospital de Bellvitge pendents d’assignació de llit a les 8 del matí.

Discussió

El repte de posar ordre al moviment intern de pacients en els hospitals universitaris i de donar sortida als pacients encallats a urgències, a l’hora que es mantenen les programacions quirúrgiques, requereix una gran implicació de tota la organització. Afrontar aquest assumpte amb mètode, amb un diagnòstic inicial, amb mesures organitzatives, instrumentals i estructurals és un mèrit de l’equip signant del treball, sobretot perquè han aconseguit, al llarg de 10 anys, crear una cultura que ja impregna la institució.

Per part meva la meva felicitació pel treball presentat, a més de fer-me ressò de la pregunta que els mateixos autors es fan a les conclusions de l’article: per què no es pot fer extensiva l’experiència ara que ja està provada? I si em permeten els contestaré que potser no de la manera estructurada que ells acrediten, però que el que ha anat succeint al llarg d’aquesta darrera dècada és que moltes de les mesures i dels instruments proposats s’han anat difonent, de mica en mica, per la xarxa d’hospitals públics, i que ara, amb fortunes diferents, veiem moltes dinàmiques que van en la línia del projecte, podríem dir que pioner, de Bellvitge.

----------------------------------------------------------------------------------------------

El proper dilluns 7 de gener els vull presentar un experiència també organitzativa que ha aportat molt bons resultats clínics als malalts afectats, però que també ha aconseguit millorar l’eficiència d’un procés molt compromès i que afecta a moltes persones, sobretot d’edat avançada: el fast-track de la cirurgia colo-rectal.

Ep! Feliç any nou, a veure si remuntem d'una vegada aquesta maleïda crisi.