Nobel d'Economia o traficant d'òrgans?

Com bé deuen saber els nostres lectors, Espanya és líder mundial en nombre de donants d'òrgans per càpita (prop de 50 per cada milió d'habitants) i ho és des de fa més de 25 anys. L'acceptació social i la solidaritat dels ciutadans es veuen correspostes per un sistema de trasplantaments efectiu que ha superat la xifra de 5.000 intervencions anuals.

Una part important d'aquest èxit prové del fet que a Espanya, quan morim, tots som donants d'òrgans "per defecte", si no hem manifestat el contrari. Si algú té algun inconvenient per ser donant, és extremadament senzill deixar de ser-ne. Ho pot deixar dit per escrit o comunicar-ho verbalment a un familiar. Els metges acceptaran la paraula del familiar com a evidència vàlida del desig de no ser donant. En canvi, en altres països com els Estats Units o el Regne Unit (25 i 16 donants per milió d'habitants, respectivament), per esdevenir donant cal portar a terme un mínim tràmit. Als Estats Units n'hi ha prou amb escriure-ho un mateix darrere del permís de conduir. Al Regne Unit cal passar per l'administració, però el cost de fer-ho és tan mínim que és difícil creure que les diferències en les taxes de donació es puguin atribuir a diferències de solidaritat entre aquests països i el nostre. Tal com he comentat en alguna ocasió parlant del Premi Nobel d'Economia 2017, Richard Thaler, sembla més aviat que l'existència de l'opció jurídica "per defecte" té una importància enorme en el fet que es produeixi o no la donació i, per tant, en la proporció de donants de la població.

El futur ja és aquí

Years and Years és una sèrie d'HBO que he descobert fa poc i que explica, a través de la vida d'una família de Manchester, els canvis que es podrien produir en un futur no gaire llunyà, entre 2024 i 2030. Sense entretenir-me en l'anàlisi socioeconòmica i política, que és el millor de la sèrie, hi apareixen avenços científics importants relacionats amb la salut i amb la tecnologia de la comunicació, un dels quals és la intel·ligència artificial. 

La intel·ligència artificial, com ja s'ha comentat en aquest blog, ens obligarà a canviar la forma de relació amb els pacients. Tot i que encara no podem veure amb claredat com seran aquests canvis, alguns ja han arribat. Un d'ells és ADA.

Cinc idees per promoure l'autogestió i la innovació

@ by Xavier Miserachs

Fa alguns mesos vaig escriure el post “L’autogestió és el camí”, on vaig presentar Corporate Rebels, un blog que té un principi molt clarificador: “El benestar dels treballadors no és la finalitat de les empreses, però les més innovadores saben que, sense això, res és possible.” Amb aquest missatge incontrovertible al cap, hauríem d'admetre que el sistema sanitari públic pateix una disjuntiva quan tracta de ser innovador en un entorn funcionarial i unes xifres de burnout pels núvols.

Mesurar la nostra eficiència: com anem?

Tot i que el concepte d'eficiència és fàcil d'entendre si el considerem com el sistema que utilitza els recursos (inputs) per millorar la salut de la població, no és tan fàcil de mesurar com sembla a causa dels múltiples problemes metodològics que sorgeixen. La relació entre els inputs i els outcomes en el sector sanitari és complexa i està influïda per múltiples factors externs al control del sector sanitari mateix.

El grup d'experts d'avaluació del funcionament del sistema sanitari (HSPA Health System Performance Assessment) de la Unió Europea ha publicat recentment un informe sobre aquesta qüestió (1).

Cos incomplet, vida plena: On és el meu cos?

(J’ai perdu mon corps, J. Clapin, 2019)

A les acaballes d’un any que ha concentrat (amb l’interludi estiuenc de Tarantino) les obres cinematogràfiques de més interès a l’inici (Sunset, La favorita, Ash is purest white, An elephant sitting still, A portuguesa) i al final (Parásitos, Joker, Portrait de jeune fille en flammes, Una gran mujer, El tiempo contigo, El traidor), em permeto destacar una de les millors pel·lícules d’enguany, ignorada per molts perquè és una realització animada que camina cap als Oscar i pot recuperar-se a Netflix. 

Pedalar i preguntar

El dia 18 de novembre de 2019 es va inaugurar a l’Hospital Clínic l’anomenat  Espai d’Intercanvi d’Experiències (EIE) (allò que en terminologia anglosaxona se’n diu un living lab). Fixar dates d’esdeveniments notables permet construir efemèrides o, com a mínim, punts de referència. Diuen que un 18 de novembre en Guillem Tell va encertar la poma al cap del seu fill (1307), un 18 de novembre també es va veure per primera vegada en Mickey Mouse (1928) i també és el dia de l’any en què va morir Niels Bohr (1885-1962). Naturalment, la inauguració de l’EIE no s’inscriurà en cap referència general, però és un punt important en l’abordatge de l’avaluació (i presa en consideració) de l’experiència de pacients al nostre Hospital.

Per una xarxa integrada d’atenció primària

Quan pensem en atenció primària tenim tendència a cenyir-nos als serveis que es presten en els centres de salut, però massa sovint ens oblidem que en el territori, per sort, hi treballen altres actors, com els dispositius d’atenció continuada i urgent, els serveis socials comunitaris de base, els equips de salut mental i d’addiccions, els d’atenció a la salut sexual i reproductiva, els de salut pública, els de rehabilitació, els de cures pal·liatives, i altres que hi pot haver de manera específica en alguns indrets.

Ets un professional de la salut emprenedor?

Emprendre hauria de ser una activitat majoritària i promoguda des de l’escola primària. Gairebé tots volem que ensenyin els nostres fills a treballar en equip, a imaginar reptes, a tenir iniciativa, a ser proactius, a mostrar determinació, a guanyar credibilitat i, sobretot, volem que puguin viure la vida amb passió. Bé, doncs això és, ni més ni menys, en essència, l’emprenedoria. I si la volem per als nostres fills també l’hauríem de voler per a nosaltres.

Les unitats d'atenció familiar al Centro de Salud La Chana (Granada)

Tania Cedeño

Metge de família

Després de 10 anys com a metge de família i comunitària, i després de recórrer part de la meva comunitat autònoma amb feines en atenció primària, urgències hospitalàries i fins i tot gestió sanitària, he tornat als meus inicis, he tornat a casa meva. Amb més experiència i més recorregut professional, i és precisament en aquest moment quan dono més valor a les coses.

Quan vaig començar com a resident al Centro de Salud La Chana de Granada, el seu sistema de funcionament i treball en equip, centrat en una atenció integral a la família, em semblava idoni i vaig donar per fet que era la forma de treball habitual a l'atenció primària. Però la realitat és ben diferent.

La confiança en temps difícils

La irrupció de la intel·ligència artificial en les relacions metge-pacient

Vivim una època d'incertesa. Si la comparem amb altres temps recents, la nostra confiança en les institucions públiques, les organitzacions, les entitats socials i fins i tot en les persones, ha anat minvant.

Aquesta realitat també afecta les relacions entre el metge o el professional clínic i el pacient. Molts factors han influït en aquesta pèrdua de confiança i el meu objectiu no és aprofundir en un tema tan ampli i complex. Tanmateix, vull destacar com està afectant ja la intel·ligència artificial (IA) aquesta relació de confiança. Amb el concepte IA em refereixo al tractament de grans quantitats de dades (big data) a través d'algorismes sofisticats –mitjançant càlcul de probabilitats, inferències, deduccions i prediccions– que, entre altres aspectes, ens permetran tenir més seguretat en la presa de decisions complexes.

L'impacte de la genòmica en la pràctica clínica

En una entrada anterior vaig parlar del llibre “The Gene, an intimate history” de Siddhartha Mukherjee, centrant-me en el que la genètica ha representat en la història de la humanitat des d'una perspectiva biològica, social i política i, en aquesta segona entrada sobre el mateix llibre, vull posar l'accent en l'assumpte mèdic. És a dir, en l'impacte de la genètica en el diagnòstic i els tractaments.

Arrogància, condescendència i indiferència en la comunicació amb els pacients

A la societat tradicional, l'home ha exercit un rol d'autoritat i la dona un paper secundari i subordinat. Com a resultat d'aquesta forma de comportament sorgeix el terme "condescendència masclista" o mansplaining, combinació de les paraules man (home) i explaining (que explica). El terme apareix per primera vegada en un text de Rebecca Solnit Los hombres me explican cosas per definir l'hàbit d'alguns homes d'opinar amb autoritat, condescendència i un to paternalista sobre tota mena de temes encara que la seva experiència sigui poca o nul·la.

Cinc errors que has d'evitar per no col·lapsar la teva consulta aquest hivern

By Gemma Torrell

Arriba l'hivern i, amb aquest, la tempesta perfecta s'instal·la a la teva consulta: pacients programats saturant l'agenda, visites forçades que no poden esperar, demandes domiciliàries improrrogables i, sobretot , una sensació creixent de caos, estrès i col·lapse general. Et sona? El descens de les temperatures i l'aparició de malalties estacionals posen al límit el sistema sanitari, que en ocasions arriba a col·lapsar-se.

Però, estem ben dimensionaments per abordar l'epidèmia o caiem sempre en els mateixos errors? En aquest post abordarem cinc errors que no hauríem de cometre mai tret que no ens importi la implosió de la nostra organització o de la nostra consulta. Som-hi: 

Una història íntima de la genètica, segons Siddhartha Mukherjee

La genètica que vaig estudiar a la carrera partia dels estudis que Gregor Mendel, un monjo txec, havia dut a terme a l’hort d'un monestir de Brno cap a la meitat del segle XIX i en l’estructura en doble hèlix de l’ADN, que l’any 1953 havien descobert el nord-americà James Watson i el britànic Francis Crick. Amb això vull remarcar que vaig començar a estudiar medicina el 1971, trenta anys abans de la presentació en societat del genoma humà, i, per tant, he d’admetre que els meus coneixements en la matèria són rudimentaris. Per aquest motiu, quan no fa massa vaig tenir a les mans "The Gene, an intimate history” de Siddhartha Mukherjee, el vaig començar a llegir, encuriosit, malgrat que, admeto, una mica aclaparat per la profunditat de l’obra. L’assumpte era que l’autor, genetista i oncòleg, mereixia la meva confiança. D’ell ja havia llegit “The Laws of Medicine”, a més d’haver-lo pogut escoltar en una conferència a Barcelona i, per això, el vaig triar com a mestre per aprendre el què m’havia perdut a la carrera.

Un premi Nobel d'Economia a les intervencions en salut que alleugen la pobresa extrema

El Premi Nobel d'Economia de 2019 ha estat atorgat a tres economistes acadèmics: Abhijit Banerjee i Esther Duflo, del MIT, i Michael Kremer,  de Harvard, "pel seu enfocament experimental per alleujar la pobresa mundial". La seva recerca ha revolucionat la manera d'estudiar com es pot estimular el desenvolupament econòmic dels més de 700 milions de persones que viuen en situacions d'extrema pobresa, enuncia la priorització de petites intervencions testades en proves pilot i basades en el coneixement sobre el terreny de les raons reals per les quals els afectats no prenen decisions òptimes que podrien contribuir a la seva prosperitat i afronta un enfocament més macro i institucional que depengui de grans programes que "haurien de" funcionar en teoria, però en els quals la relació causa-efecte de l'efectivitat no ha estat establerta empíricament en tots els casos.

Cibercondria: l'ús inadequat d'internet incrementa el malbaratament sanitari

El creixement d'internet ha fet que la informació de salut sigui més accessible que mai. Cada vegada més persones obtenen informació de salut a internet, que probablement s'ha convertit en el mètode més popular per obtenir coneixements en aquest camp. Internet ha aportat grans beneficis i oportunitats, com ara oferir respostes instantànies sobre la naturalesa, la causa, prevenció i el tractament de qualsevol malaltia, així com recomanacions per mantenir hàbits saludables, amb més aplicacions cada vegada en el camp de la salut. Ens podem connectar a internet amb múltiples dispositius (tauletes, smartphones), de manera que actualment a Espanya el 93% de la població té connexió a internet. Tanmateix, les persones que estan angoixades o ansioses a causa de la seva salut poden accedir a Internet amb el propòsit d'autodiagnosticar-se i així presumptament tranquil·litzar-se. Aquesta recerca de continguts sobre malalties té com a objectiu alleujar l'ansietat, però produeix precisament el fenomen contrari i incrementa l'estrès i la preocupació. I això és encara pitjor si la informació obtinguda  és inexacta, incompleta i errònia, com s'esdevé en múltiples ocasions.

Lliçons de la crisi dels opioides, un cas de sobretractament de conseqüències devastadores

Si són assidus a sèries americanes com House, The Affair o This is us els resultarà familiar el clàssic protagonista que, després d'un episodi de dolor agut, acaba esdevenint un addicte als opioides de prescripció mèdica com Vicodin,® OxyContin® o Percocet.® No creguin que es tracta d'una exageració dels guionistes. 

L'any 2015, l'esperança de vida als Estats Units va canviar de tendència i va començar a caure per primera vegada des de la Primera Guerra Mundial. Entre les causes, l'epidèmia de morts per sobredosi d'opioides, que es va multiplicar per sis entre 1999 i 2017(1) i va superar les morts associades a la sida en el seu pitjor moment o les relacionades amb la guerra del Vietnam. L'epidèmia va ser declarada emergència nacional pel Departament de Salut dels Estats Units el 2017 i, malgrat la campanya desplegada per combatre-la(2), encara avui moren 130 persones cada dia en aquest país per sobredosi d'opioides. Si els interessa el tema i volen aprofundir-hi, llegeixin el suplement que li va dedicar Nature al setembre d'aquest any. 

L'epidèmia de delírium dels pacients fràgils ingressats

Cardiff Delirium Study

El delírium, antigament anomenat síndrome confusional aguda, afecta el 20% dels pacients més grans de 70 anys ingressats als hospitals d’Austràlia, un país de 24,6 milions d'habitants amb una població menys envellida que el nostre, segons un estudi recent. Aquesta síndrome incrementa sensiblement les estades dels pacients ingressats, per exemple per fractura de fèmur (7,4 dies de mitjana), o per substitució valvular aòrtica (4,2 dies), amb sobrecostos evitables.

Deconstruint les agendes de l’atenció primària: la programació al dia

Un equip d’experts de Kaiser Permanente explica que, fa més de vint anys, en una àrea extensa del nord de Califòrnia, disposaven d’un equip d’atenció primària de més de 500 professionals, que l’únic que tenien en comú era que no eren feliços a la feina, sobretot, diuen, per culpa de les agendes saturades, les llistes d’espera llargues, les reprogramacions i els retards en els horaris de les consultes que afectaven constantment les agendes de cada dia. La qüestió era que els índexs de longitudinalitat (la probabilitat que et visités el teu metge) amb prou feines arribaven al 50%, per la qual cosa el descontentament entre els pacients també era molt elevat.

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació

En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.

La formació és imprescindible per a la gestió del canvi

Els actors que pretenem implicar-nos en l'orquestració de canvis en el nostre sistema sanitari solem coincidir pel que fa a les dificultats i barreres que limiten el desenvolupament d'estratègies de millora de les organitzacions sanitàries. Ja ho hem vist en entrades anteriors d'aquest blog, on ens preguntàvem què se n'ha fet de l'experiència del professional i com “desencallar” les nostres institucions.

En l'àmbit clínic, els avanços i les millores semblen imprescindibles, però l'adaptació de les organitzacions a les necessitats de les persones i dels professionals sovint manifesta resistències. Un dels principals motius és la complexitat del nostre sistema sanitari davant la realitat d'altres sectors. Aquesta és una de les reflexions que proposa l'article “Changing how we think about healthcare improvement”, publicat a The BMJ. Perquè el canvi sigui efectiu, és rellevant no només insistir en aquesta necessitat de millora, sinó també augmentar el coneixement sobre la complexitat de les organitzacions. Cap altra indústria o sector té tantes variables: finançament, regulació, proveïdors, “clients” amb diverses necessitats i diferents opcions d'intervenció. Fins i tot en l'àmbit de la clínica, l'atenció sanitària ha de ser individualitzada per a cada pacient. En aquesta situació, quan es busca la implementació d'un canvi, de vegades el sistema no reacciona de forma predictible. D'altra banda, els resultats tampoc provenen sempre d'experiències positives del passat.

Apropiació indeguda o contribució necessària?

Si entenem que la salut no és, com suggereix la definició d'Andrija Stampar que va adoptar l'OMS el 1946, la mera absència de malaltia o d'insània, sinó una cosa diferent, sigui el benestar tal com afirma la descripció esmentada, sigui una raonable capacitat d'adaptació funcional com proposava René Dubos, és més fàcil comprendre la importància dels anomenats determinants socials de la salut, entre els quals la sanitat tan sols n'és un més. 

Aquests comentaris no impliquen cap mena de menyspreu respecte a l'atenció sanitària, atesa la seva capacitat d'alleujar bona part dels trastorns que ens causen les malalties i, en alguns casos, curar-les definitivament. Per cert, insània és, segons el diccionari, bogeria o trastorn mental, una distinció que ressalta les especificitats de la patologia psiquiàtrica. 

Un nou estudi detecta 396 pràctiques clíniques que s'haurien de revertir

Una reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet demostra que en el món real no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els beneficis. En una revisió anterior (2013) de més de 2.000 articles del NEJM, Vinay Prasad i el seu equip ja van descobrir 146 pràctiques clíniques que haurien de ser revertides i, donada la transcendència de la troballa, els de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària vam invitar Vinay Prasad perquè ens ho expliqués en directe, cosa que va fer el 18 de març de 2018 (a l’enllaç poden veure el vídeo de la conferència).

Pacients crònics: talla estàndard o plans a mida?

L'atenció a les persones amb altes necessitats o amb malalties cròniques complexes continua sent un problema no resolt en el nostre sistema sanitari i un tema recurrent en aquest blog.

Malgrat els esforços fets fins avui, en línies generals seguim gestionant l'episodi agut de forma aïllada, sense convidar a la tan necessària coordinació que requereixen aquests pacients.

Adaptar-nos al canvi del patró demogràfic i del perfil epidemiològic de les malalties i al pes, cada vegada més rellevant, de la cronicitat complexa continua sent un repte per als sistemes de salut. Demostrar, a més a més, que les estratègies proposades són vàlides en termes d'efectivitat i eficiència, tal com planteja Sergio Minuet a l'anàlisi Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, és una tasca que està pendent.

L'exercici com a eina de gestió clínica

A la consulta de qualsevol internista

• Sr. Sebastià (68 anys), l'hemoglobina glicosilada està en paràmetres adequats. No sembla que la seva diabetis li hagi afectat el ronyó perquè no està perdent albúmina. Els controls tensionals són correctes i no s'aprecien hipoglucèmies en els controls que porta. Està molt ben controlat.
• Continuo fent el mateix tractament?
• Sí, repassem el tractament de la seva diabetis que és el més complex. Amb la insulina mantenim el mateix esquema que li ha anat tan bé. Recordi: de la basal, la de llarga durada, se'n posa 24 unitats, amb una pauta fixa en els àpats de 8 unitats de ràpida i la corregeix amb l'esquema que té escrit a l'informe (no el reprodueixo per no avorrir més el lector). La resta del tractament, igual. 
• I continuo fent exercici?
• És clar! Segueixi caminant almenys 45 minuts pel passeig marítim (els que tenim la sort de viure en una ciutat costanera, especialment Màlaga).

És ètic, correcte i legal que un metge de família atengui 60 pacients en un dia?




El meu punt de vista: no, tret d'excepcions.




La medicina és una activitat molt regulada, l'exercici de la qual requereix una formació complexa i d'alt nivell acadèmic, una actuació regulada en un marc ètic i deontològic elevat i una legislació específica. És a dir, no es pot exercir de qualsevol manera atès el risc potencial que suposa la mala praxi professional per als pacients.


Sorprenentment, la sobrecàrrega assistencial no està definida, ni regulada, ni gestionada correctament. De manera generalitzada es toleren l'acumulació de torns (guàrdies, doblatges…) i les sobrecàrregues assistencials (veure en un torn els pacients de dos o més metges).



Víctor Montori edita "Why We Revolt" en castellà

Víctor Montori és un endocrinòleg de Mayo Clinic entusiasta de la bona medicina i, amb aquest ànim i empatia que el caracteritzen, lidera diverses línies de recerca i innovació, especialment en decisions clíniques compartides, en medicina basada en l'evidència, en medicina mínimament disruptiva i en un nou model de comprensió de la complexitat acumulativa, la que alguns metges infringeixen als pacients per ,amca d'una visió bio-psico-social de la seva pràctica clínica.

L'experiència del pacient i el canvi cultural: un binomi imprescindible

La setmana passada vaig tenir l'oportunitat d'assistir i participar a la quarta edició del XPatient Barcelona Congress, esdeveniment organitzat per l'Hospital Clínic de Barcelona, el centre tecnològic Eurecat i la Fundació TIC Salut Social. 

Any rere any, el congrés ha anat incrementant el volum, la qualitat i la repercussió dels seus projectes (en aquesta edició s'han presentat debats i 20 iniciatives innovadores de 600 assistents), una excel·lent mostra de l'avenç del moviment de l'Experiència del Pacient al nostre territori. 

Doris Grinspun: "Un país amb bones infermeres serà més feliç"

Una de les frases que més he repetit des que vaig conèixer una de les infermeres de més prestigi mundial és aquesta: "Un país amb bones infermeres serà més feliç". Aquesta frase va sortir publicada a La Vanguardia l’any 2012, quan Víctor Amela va dedicar "La contra" a Doris Grinspun, infermera de professió i ànima, com ella mateixa es defineix. És d’origen xilè i està instal·lada al Canadà després d'haver treballat als Estats Units i Israel. Actualment és directora general de l’Associació Professional d’Infermeres d'Ontàrio (Canadà). 

Hipertensió arterial: si us plau, no perdem el cap

Tot i que estic segur que és força coneguda la diferència entre un factor de risc i una malaltia, em permeto la llicència d’iniciar aquest post definint-los. Factor de risc (hipertensió arterial, hipercolesterolèmia…) és aquella situació que s’ha relacionat amb el possible desenvolupament d’una malaltia (pot ser que la malaltia no es desenvolupi mai tot i que es presentin un o més factors de risc), mentre que malaltia és l’alteració en l’estat de l'organisme o d’algun òrgan que interromp o pertorba les funcions vitals, amb afectació de l’estat de salut (cardiopatia isquèmica, embòlia…).