divendres, 11 d’octubre de 2019

Pacients crònics: talla estàndard o plans a mida?








L'atenció a les persones amb altes necessitats o amb malalties cròniques complexes continua sent un problema no resolt en el nostre sistema sanitari i un tema recurrent en aquest blog.

Malgrat els esforços fets fins avui, en línies generals seguim gestionant l'episodi agut de forma aïllada, sense convidar a la tan necessària coordinació que requereixen aquests pacients.

Adaptar-nos al canvi del patró demogràfic i del perfil epidemiològic de les malalties i al pes, cada vegada més rellevant, de la cronicitat complexa continua sent un repte per als sistemes de salut. Demostrar, a més a més, que les estratègies proposades són vàlides en termes d'efectivitat i eficiència, tal com planteja Sergio Minuet a l'anàlisi Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, és una tasca que està pendent.



Les barreres que dificulten avançar en la implementació d'estratègies entorn de la cronicitat són múltiples: un model de finançament que segueix sense orientar els resultats cap a allò que importa als pacients; les tensions del sistema sanitari, que continuen limitant el lògic lideratge de l'atenció primària per al seu desenvolupament; la cultura de les institucions i els professionals, que requereix una profunda revisió de rols i l'augment de competències dels actors implicats; l'encara deficient infraestructura de la història clínica digital, que obstaculitza la coordinació de les cures i el seguiment de l'atenció de les persones en el seu continuum, i, finalment, les escasses evidències científiques existents quan hem d'atendre persones que presenten diverses patologies.

Des del punt de vista clínic, un dels aspectes rellevants és el conflicte que suposa entendre de forma apropiada la taxonomia de les persones amb malalties complexes. Tot i que la bibliografia reconeix aquesta població (persones grans, predominantment dones, amb escàs nivell educatiu, mala percepció de la  salut i especialment susceptibles a la manca de coordinació de l'assistència), encara hi ha matisos que cal precisar atès que una oportuna identificació de les seves característiques permetria seleccionar aquelles que més es beneficiarien d'incorporar-se a les estratègies d'atenció a la cronicitat. Encara tenim la impressió que continuem abordant els pacients sota el paraigua del “cafè per a tots” quan és molt probable que s'hagin d'orientar estratègies diferents segons les especificitats de cadascun d'ells (vegeu figura).


Comprendre les necessitats de les persones amb problemes crònics de salut també requereix avaluar el pes de les nostres intervencions i l'impacte que la malaltia i les seves cures exerceixen en el pacient, en la persona cuidadora, en la família, en la societat i en els recursos sanitaris. Allò que alguns autors han anomenat “càrrega del tractament”, l'avaluació de la qual adquireix importància no només per identificar les dificultats que suporten les persones amb malalties cròniques, sinó també per mesurar la validesa de les nostres estratègies des d'una perspectiva clínica, des d'un àmbit institucional o en el desenvolupament de polítiques sanitàries.

En la proposta d'adaptació local d'estratègies per a l'atenció a persones amb altes necessitats convé disposar de referències que puguin orientar de manera pràctica les nostres actuacions. Aquestes han de tenir present les necessitats dels pacients crònics i els recursos de què disposem. Portem a aquesta entrada pel seu interès tres orientacions, dues de les quals nacionals: el Proceso de atención a pacientes crónicos de la Comunidad de Aragón, document publicat recentment, amb clara inspiració en una atenció individualitzada i contínua i en un abordatge multidisciplinari al llarg de tot el procés clínic; el Proceso asistencial integrado de atención a pacientes pluripatológicos de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, que en la tercera edició aporta novetats interessants que resulten clau per a una reorientació de la presa de decisions basada en la valoració pronòstica de les persones, la incorporació dels seus valors i les seves preferències, la capacitat d'autogestió dels pacients i les intervencions des del punt de vista rehabilitador i de preservació funcional, i, finalment, la web The Play Book, en aquest cas nord-americana, d'accés lliure i patrocinada entre d'altres per The Commonwealth Fund i The IHI, amb recursos interessants i una orientació basada en el valor que inclou referències a pràctiques atractives que poden ser tingudes en compte, salvant les distàncies, amb el model nord-americà, com a exemples per a les nostres estratègies.

L'atenció a la cronicitat encara té un llarg recorregut davant seu i continua necessitant un esforç col·laboratiu per part de tothom, la inclusió d'estratègies socials i el maneig de la salut mental dels pacients. La incorporació dels pacients, en el mateix pla que els professionals pel que fa al disseny i la planificació d'aquestes estratègies, ha de tenir com a objectiu que les persones amb malalties cròniques i altes necessitats puguin viure la seva vida de la millor manera possible, d'acord amb allò que els importi i oferint-los, per part nostra, una atenció tan individualitzada com sigui possible.

Cap comentari:

Publica un comentari