La confiança, ingredient necessari per innovar

Mònica Almiñana
Calidoscopi

"U, la ciutadania no perdonarà al president que oculti informació sobre la salut que pot ajudar a salvar les seves vides. Dos, en una crisi, la gent ha de sentir-se soldat, no víctima. Tres, dir la veritat genera confiança, el silenci genera por." 

CJ Creck, The West Wing. Temporada 3, episodi 9 (2001-2002)

Quan Aaron Sorking va escriure aquestes frases per al seu personatge, la cap de premsa de la Casa Blanca a la sèrie The West Wing, en un capítol on s'abordava un problema sanitari, va establir algunes de les claus necessàries per gestionar la comunicació d'aquest tipus de crisis. En un article recent a BMJ Leader, "Leadership during the COVID-19 pandemic: building and sustaining trust in times of uncertainty", Susannah Ahern i Erwin Loh exposen així mateix algunes de les claus del lideratge en èpoques d'incertesa. I una d'aquestes claus és la confiança. Els mateixos autors la defineixen com "L'expectativa o creença d'un individu, sovint en circumstàncies de vulnerabilitat, que les accions o els motius d'una altra persona seran honestos, justos i es basaran en la integritat (seguint principis ètics sòlids)."(1)

10 prioritats per integrar salut física i mental, segons The King’s Fund

El model d'atenció sanitària actual que classifica els pacients per sistemes o especialitats mèdiques parcel·la l'atenció de qualsevol problema de salut. L'atribució causal a les malalties segons la dicotomia psíquic vs orgànic impedeix veure el procés de les patologies en la seva totalitat i contribueix a que els pacients vagin amb el seu malestar d'un servei a un altre, amb el risc de sobreactuació en alguns casos o de no intervenir de forma global amb solucions integradores en altres casos complexos.

En paraules de Luis Chiozza, metge psicoanalista referent internacional en medicina psicosomàtica: "Quan diem, seguint a Weizsaecker, que tot allò corporal posseeix un sentit psicològic i tot el psíquic posseeix un correlat corporal, no pressuposem que un fenomen psíquic es converteixi en corporal o viceversa, sinó que l'existència mateixa del fenomen somàtic pot ser compresa en el seu sentit i l'existència mateixa del fenomen psíquic pot ser contemplada en el seu aspecte corporal."

Treball social a salut: un instrument essencial per a l'atenció centrada en la persona

La malaltia, vista des del model biopsicosocial, no només afecta a l'individu i al seu organisme, sinó que altera les dinàmiques familiars, socials, laborals i econòmiques. A principis de segle XX, el 1905, El Dr. Cabot, metge del Massachussets General Hospital de Boston, va contractar una treballadora social per primera vegada en un servei sanitari, en constatar que els factors socials i culturals que envoltaven els pacients tenien una relació directa amb l'eficàcia de l'atenció sanitària.

Els treballadors socials en l'àmbit sanitari estudien, diagnostiquen i tracten els factors socials que influeixen en el manteniment de la salut, acompanyant al pacient i fent de pont entre ells, les seves famílies i els equips sanitaris. Així a la humanització del procés d'hospitalització, per millorar l'atenció a la cronicitat o incrementar l'adherència al tractament, es requereix d'una atenció integral que contempli la vessant social i la més assistencial. Diferents models d'atenció a la cronicitat, com la Piràmide de Kaiser Permanent redefinida per King’s Fund al Regne Unit, destaca que és essencial la combinació de la visió sanitària i social davant els diferents segments de la població afectada per una malaltia, com visions imprescindibles i integrades en l'atenció que requereix l'individu.

Més enllà de les reformes (a propòsit de Franco Basaglia)

Què podem fer quan les reformes queden curtes? Aquesta és una pregunta que molts ens fem quan les rigideses i les burocràcies ens ensenyen la seva cara més sòrdida. Sense anar més lluny, la integració de serveis i el treball comunitari és l'únic camí (penso que en això no hi ha dissidents) per atendre adequadament els pacients crònics complexos, però a l'hora de la veritat resulta que els nivells assistencials, les competències professionals i la fragmentació de les especialitats mèdiques estan sent un fre per a l'avenç de les reformes necessàries.

En això he pensat quan he llegit que The Guardian acaba de publicar un llibre de John Foot, "The man who closed the asylums" que relata la vida de Franco Basaglia, un psiquiatre amb una força emprenedora excepcional. Durant la guerra, diu l'autor, Basaglia va estar empresonat per antifeixista i aquesta experiència li va ser clau perquè quan el van nomenar director d'un manicomi, a principis dels anys seixanta, s'adonés que la psiquiatria que es practicava en aquell cau era d'arrel i de formes carceràries.

Cirurgia geriàtrica: és millorable?

https://t.co/sMt9I9ImFS Este es el futuro. POPS El modelo del paciente geriatrico sometido Cirugia. @jordiamblas @gesclinvarela @marcoinzi
— Benito Fontecha (@manxego) diciembre 10, 2014

El Dr. Benito Fontecha, geriatre, amb aquest tweet ens condueix al blog de British Geriatrics Society on es presenta la metodologia POPS (Proactive Care of Older People Undergoing Surgery), experiència que porta més de 10 anys d'evolució al Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust de Londres.

Què és POPS?

POPS és un equip multidisciplinar que aplica l'avaluació geriàtrica en el preoperatori i dóna suport en el postoperatori. Els professionals POPS tenen cura de tots els aspectes que, des de la perspectiva de la persona gran que s'ha d'operar, poden interferir en el procés clínic com: l'anticoagulació, la funció cardio-respiratòria, la funció renal, la diabetis, la prevenció de les caigudes, de les úlceres, dels deliris, etc. Per fer efectiva l'acció POPS, a més de l'equip quirúrgic-anestèsic habitual, és imprescindible que s'hi incorporin geriatres, infermeres, treballadors socials, rehabilitadors i fisioterapeutes, i que tots plegats delimitin una planificació acurada i individualitzada de cada procés quirúrgic, comptant amb la implicació dels propis pacients i de les seves famílies.

Hospital generalista vs hospital factoria

En el post de dilluns passat vaig explicar com, d'acord amb l'informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convindria que, tan aviat com fos possible, els models organitzatius dels hospitals fossin capaços d'evolucionar en dues direccions: a) un terç aproximadament de l'activitat assistencial hauria d'aplicar tècniques de qualitat industrial, i b) els altres dos terços dels pacients ingressats (casuística complexa) haurien de ser tractats de manera radicalment diferent a com es fa ara, donades les deficiències de la manera com s'organitza el treball a les plantes d'hospitalització.

Alineació d'objectius assistencials

En el post de la setmana passada els mostrava les bondats de la coordinació i les dificultats de la integració, sempre, esclar, en el plànol dels models organitzatius. Ara crec, però, que convindria entrar en un altre nivell més intern, el del procés clínic, i per això vull destacar que, al marge de models, l'alineació d'objectius assistencials és el pas clau per millorar resultats clínics. I per il·lustrar què vull dir he pensat en un exemple. Imaginin-se que un metge d'urgències atén una persona que s'ofega i, com no pot ser d'una altra manera, el seu objectiu ha de ser reduir el problema clínic i afavorir que el pacient recuperi la normalitat respiratòria quant abans millor, però si resulta que aquell pacient és un crònic complex, la qüestió serà que aquest metge, a més a més, hauria de tenir en compte que la seva acció s'ha d'inserir en el model wagnerià de la cronicitat: Quines són les circumstàncies d'aquest pacient? Viu sol? Quantes recaigudes està tenint darrerament? Hi ha un equip professional que s'ocupa d'ell de manera continuada? Puc contactar amb ells? De la resposta a aquestes preguntes dependrà que les actuacions que s'emprenguin, després dels diurètics i l'oxigen, siguin realment efectives i que el sistema en el seu conjunt sigui capaç de millorar la qualitat de vida d'aquella persona.

Per als que no estan avesats a la terminologia, i als conceptes de la cronicitat, permetin-me un breu recordatori del model "Chronic Care Model" atribuït a Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Health Care Innovation:

Coordinació, integració

Cadascun dels nivells assistencials del sistema s'ha fet fort en una determinada característica: a primària ha estat la funció de gatekeeper, als hospitals la jerarquització dels serveis mèdics i al sociosanitari l'oferta de llits post-aguts. I si mirem en què s'han traduït aquestes fortaleses, ens posaríem ràpidament d'acord que la primària ha aconseguit una actuació de proximitat i efectivitat en prevenció, els hospitals han obtingut uns nivells molt satisfactoris de resolució en patologies agudes i del sociosanitari ha estat molt ben rebuda la imprescindible descompressió que ha aportat al sistema.

Les readmissions (II). Quines experiències estan donant resultats?

Els “Serveis de Recerca del Congrés d’EUA (CRS)” van publicar el setembre de 2010, com a suport a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre les càrregues per a Medicare de les readmissions hospitalàries. L’informe, molt ben documentat, parteix de la base que el 17,6% de les factures de les altes que els hospitals remeten a Medicare es deuen a readmissions que es produeixen abans dels 30 dies de l’alta. Per tant, els dos economistes que signen l’informe van suposar que en les readmissions hi havia un graner on es podrien recollir estalvis per a Medicare, tenint en compte, a més a més, que les variacions entre territoris feien preveure que un ajust en el model de contractació podria ser fructífer.

Del document m’ha agradat la classificació que fa de les actuacions dirigides a reduir readmissions, actuacions que com es veurà, perquè siguin efectives han de ser ajustades a la complexitat dels pacients triats.

Model 1: malalt molt complex, actuació intensiva

Transitional Care Model

Aquest model va orientat a pacients amb diagnòstics múltiples i risc elevat de reingrés. En un assaig clínic (Naylor 2004) es van triar pacients geriàtrics amb insuficiència cardíaca i una mitjana de 5 comorbiditats. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb experiència de treball en equip multidisciplinar psicogeriàtric de com a mínim dos mesos

• Visites diàries al pacient durant l’estada hospitalària

•  Programació de com a mínim 8 visites a domicili durant els tres primers mesos després de l’alta

• Disponibilitat telefònica

Resultats de l’assaig: un any després de l’alta, els pacients intervinguts havien reduït les readmissions en relació al grup control, fins a l’extrem que els economistes van considerar que el balanç econòmic analitzat del Transitional Care Model havia generat uns estalvis de 37,6%, després de fer un balanç entre els costos del programa per una banda i la reducció d’ingressos per l’altra.

Model 2: malalt complex, actuació lleugera

Care Transitions Interventions

En un altre assaig clínic (Coleman 2006) es van escollir pacients amb necessitats sanitàries complexes, però sense arribar a exigir criteris tan extrems com a l’assaig de Naylor. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb formació específica en coaching (amb recursos per ensenyar a pacients i familiars sobre com gestionar els símptomes de les malalties)

• Visites al pacient durant l’estada hospitalària

• Programació d’una visita durant els tres primers dies després de l’alta

• Programació de tres trucades telefòniques de seguiment

Amb aquest programa cada infermera pot manegar un grup de 24 – 28 pacients, per la qual cosa els autors creuen que aquest és un model barat i de fàcil aplicació, i que, segons l’assaig, té reduccions significatives de readmissions en un període de 180 dies. Aquest treball no té estudi de costos com l’anterior.

El document del “Congress” considera que aquest format light del Transitional Care Model està estès a 140 organitzacions, com seria l’exemple de Kaiser Colorado, que ha demostrat que el programa ha aconseguit reduir les readmissions del 14% al 2,4%, amb uns estalvis de 4 M$.

Model 3. Malalt complex, actuació de coordinació (experiència local)

Programa Pre-Alt

Si hagués de categoritzar el programa Pre-Alt, programa que està implantat, amb major o menor fortuna, a la majoria d’hospitals locals, d’acord amb la categorització americana del informe del “Congress”, el definiria com “Care Transition Coordination”. La intervenció Pre-Alt té les següents característiques:

•  Infermeres hospitalàries gestores de casos

•  Identificació de pacients susceptibles i planificació de l’alta de manera precoç

• Notificació de la previsió de l’alta a l’equip d’atenció primària (normalment a una infermera) amb una anticipació de 24/48 hores abans de l’alta

• Gestions imprescindibles per garantir que el pacient contacti amb algun professional (normalment una infermera) de l’equip d’atenció primària durant les primeres 24/48 hores després de l’alta

En el nostre model, amb una atenció primària molt més ben implantada que a EUA, el programa Pre-Alt aporta ponts de coordinació, en el benentès que una bona transferència entre nivells és millor que la descoordinació habitual. Malauradament no puc defensar aquest programa amb una avaluació sostenible metodològicament.

Discussió

Els programes de transferència de pacients entre hospital i domicili per als pacients complexos o molt complexos són una peça valuosa en l’abordatge de la cronicitat i la fragilitat. Com bé se sap, per a aquests malalts, cada cop més freqüents, els actuals models organitzatius de la sanitat són un llast que no fa més que empitjorar resultats clínics i costos.

Els hospitals, mentre no es decideixin a desenvolupar unitats integrades, han de trobar fórmules que amoroseixin els resultats nefastos de la descoordinació, per tant, cal que prenguin bona nota que implantar programes de transició aporta eficiències al sistema, i confort al pacients.

Si es vol fer un test senzill sobre el grau de descoordinació en una àrea determinada, només cal preguntar a un metge de família d’aquell indret sobre si rep informació, per via professional, quan un dels seus pacients ingressa a l’hospital; i si es vol fer un test ràpid de l’accessibilitat dels pacients crònics complexos als recursos adaptats a les seves característiques, s’ha de preguntar a un dels malalts si sap què ha de fer quan té una exacerbació del seu estat clínic habitual, i no val la resposta de trucar l’ambulància i anar a urgències.

Bibliografia esmentada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin F, McCauley KM, Schwartz JS. “Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.” Journal of the American Geriatric Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. “The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial.” Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Per al proper dilluns 22 d’octubre he preparat un post sobre les dificultats de prevenir les exacerbacions dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’àmbit comunitari, i veurem si hi ha possibilitats d’evitar els ingressos continuats.

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.

Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?

La insuficiència cardíaca és el resultat final de la majoria de les malalties cardíaques, sobretot de les coronàries isquèmiques. Es tracta d’una condició crònica molt prevalent entre la gent gran (6-10% en els majors de 65 anys), que aporta una gran càrrega de malaltia al sistema sanitari.

Tant pel seu origen, que no és altra que el fracàs a llarg termini de les patologies cardíaques agudes, com per al seu diagnòstic, són els cardiòlegs, i no els metges de família, els que lideren el maneig d’uns processos clínics quasi sempre tòrpids i incerts, que requereixen molta acció a la comunitat i molta coordinació entre l’hospital i l’atenció primària. Com es pot veure, una empresa gens fàcil.

La insuficiència cardíaca, al revés que la diabetis, és un procés crònic que, com ja he avançat, li fuig de les mans al metge de família. Per començar, a l’hora de diagnosticar-lo, perquè degut a que el diagnòstic clínic només és de presumpció, s’ha d’enviar el malalt a l’hospital per fer una ecocardiografia de confirmació. Ara sembla, però, que s’ha demostrat que el test “NT-proBNP*” (Verdú 2012), detectable tant en sang com en orina, és prou cost-efectiu com per pensar que l’atenció primària podria començar a resoldre de manera autònoma l’assumpte del diagnòstic.

____________

(*NT-proBNP. Els pèptids natriurètics són hormones amb efecte diurètic i vasdilatador, secretats fonamentalment al ventricle esquerra com a mecanisme compensador davant d’una sobrecàrrega de pressió).

Quins programes són els que funcionen?

Una revisió publicada a la revista Health Affairs (Sochalski 2009) i una recent revisió Cochrane (Takeda 2012) ens donen la pista de quins són els programes que estan donant més bons resultats.

Tot i les lògiques dificultats metodològiques que comporta l’avaluació de programes d’actuació clínica, els autors d’aquest treball finançat per The Commonwealth Fund, després de revisar 10 assaigs clínics aleatoritzats, amb 2.028 pacients, conclouen que els programes que es doten d’equips multidisciplinars d’acció clínica comunitària, i les actuacions amb contacte “in person” entre un professional especialitzat i els pacients (d’això en diem infermera gestora de casos), redueixen de manera significativa tant les readmissions com les estades a l’hospital (diuen que en un 25% i un 30% respectivament).

  

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.

Published Online: September 12, 2012.

“Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version”.

El grup Cochrane ha revisat 25 assaigs clínics, amb quasi 6.000 pacients, i arriba a les mateixes conclusions que la revisió publicada tres anys abans a Health Affairs, (la gestió de casos per una infermera i l’atenció comunitària per un equip multidisciplinar són actuacions efectives per reduir hospitalitzacions), amb l’afegitó que la revisió Cochrane mesura a més a més la mortalitat, i per a aquesta variable conclou que la gestió de casos conduïda per una infermera també redueix la mortalitat d’aquests pacients.

I mentrestant, què fan els anglesos?

Davant de les dificultats de les reformes, Nuffieldtrust va iniciar un projecte per explorar el paper de la compra de serveis (commissioning) en la integració d’equips clínics i nivells assistencials. Per a aquest post he triat un cas de comissioning d’un servei cardiovascular integrat de l’àrea de Knowsley (una àrea postindustrial entre Manchester i Liverpool). En aquesta àrea els indicadors de salut estaven per sota de la mitjana nacional, i s’observaven dificultats manifestes d’accés al sistema sanitari, sobretot a cardiologia, que era referida a 4 hospitals diferents, amb el que això comporta de variabilitats de tota mena.

Les autoritats locals van dissenyar un nou model de servei cardiovascular basat en:

• Administració única per a tota l’àrea (un sol telèfon, un sol mostrador)
• Reducció dràstica de llistes d’espera per a la visita del cardiòleg
• Desplaçaments de cardiòlegs a la comunitat
•  Implicació d’infermeres comunitàries en la gestió de casos
•  Serveis de rehabilitació, tant als centres d’esplai com als centres esportius.

El NHS va treure aquest servei a concurs per al període 2009-2013 i el guanyador va ser Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el qual va haver d’assumir unes especificacions de resultats que li comprometien fins a un 20% de la facturació del segon any i fins a un 40% del tercer any. A l’espera dels resultats del període contractat, una valoració molt inicial apunta que les urgències dels malalts cardiovasculars ja coneguts s’han reduit en un 10%, i les hospitalitzacions en un 12%.

En resum

La insuficiència cardíaca és un procés crònic vinculat a l’edat, que es dóna en malalts que ja coneixen molt bé els camins de les urgències dels hospitals i les sales d’espera dels cardiòlegs. Per aquest motiu, el model que tan bé està funcionant a l’atenció primària per al maneig dels diabètics, no qualla per a l’abordatge dels pacients amb insuficiència cardíaca.

Com s’observa en l’evidència presentada en aquest post, els programes que aborden seguiments intensius d’aquests pacients en el seu àmbit comunitari, tant per part d’equips multidisciplinars, com per part de gestores de casos (segur que més econòmics), estan donant bons resultats en reducció d’hospitalitzacions, d’estades i fins tot sembla que de mortalitat; a més de les millores no mesurables de confiança i confort del malalt. També s’ha de prendre nota, com ja és habitual, que a manca d’estudis de cost-efectivitat, es creu que la reducció esperable de les hospitalitzacions hauria de produir el coixí pressupostari suficient per alimentar els nous equips d’actuació a la comunitat.

Per acabar, no ha de passar desapercebuda la valentia dels anglesos que, en el cas de Knowsley, especifiquen en contracte els outcomes esperats, que lluny del fee-for-service, s’orienten a les millores de resultats clínics i a les reduccions del consum sanitari innecessari. Per la seva banda, crec que els equips d’atenció primària haurien de reposicionar-se davant les evidències que, en determinades casuístiques com en la insuficiència cardíaca, les actuacions especialitzades a la comunitat són força profitoses.

Bibliografia esmentada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca mediante un test de determinación rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012;65(7):613-9.

El post del proper dilluns 8 d’octubre analitzarà la qüestió de les readmissions, en les quals avui hi estan posant interès tant les asseguradores (públiques i privades) com els proveïdors de serveis sanitaris.