L'efecte heurístic a les decisions clíniques compartides

Great piece from @NewYorker on how shared decision-making looks in practice & how it can help improve #HCQuality http://t.co/NlBVP1xOQV
— Commonwealth Fund (@commonwealthfnd) July 13, 2013

The Commonwealth Fund és una organització privada quasi centenària que va ser creada amb la missió de promoure l'eficiència, la qualitat i l'accessibilitat del sistema sanitari nordamericà.

El nostre tweet de la setmana, emès per aquesta fundació, ens remet a un article molt interessant de la cardiòloga Lisa Rosenbaum (foto), publicat a "The New Yorker", on l'articulista fa servir diversos exemples extrets de la seva pròpia pràctica clínica per il·lustrar la dificultat de l'exercici de la “decisió clínica compartida”. Un dels casos comentats és el de la seva pròpia mare, cardiòloga com ella, que es va trencar el braç en quatre parts i, davant la gravetat de les fractures, els traumatòlegs li van recomanar que es pensés l'eventualitat d'una intervenció quirúrgica, que incloïa un risc d'entre un 20 i un 50% de desenvolupar una necrosi avascular de l'os, mentre que si seguia un tractament conservador, amb immobilització i posterior rehabilitació, tenia un risc, no estimat numèricament, de limitació funcional residual i d'artritis post-traumàtica.

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.

Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?

La insuficiència cardíaca és el resultat final de la majoria de les malalties cardíaques, sobretot de les coronàries isquèmiques. Es tracta d’una condició crònica molt prevalent entre la gent gran (6-10% en els majors de 65 anys), que aporta una gran càrrega de malaltia al sistema sanitari.

Tant pel seu origen, que no és altra que el fracàs a llarg termini de les patologies cardíaques agudes, com per al seu diagnòstic, són els cardiòlegs, i no els metges de família, els que lideren el maneig d’uns processos clínics quasi sempre tòrpids i incerts, que requereixen molta acció a la comunitat i molta coordinació entre l’hospital i l’atenció primària. Com es pot veure, una empresa gens fàcil.

La insuficiència cardíaca, al revés que la diabetis, és un procés crònic que, com ja he avançat, li fuig de les mans al metge de família. Per començar, a l’hora de diagnosticar-lo, perquè degut a que el diagnòstic clínic només és de presumpció, s’ha d’enviar el malalt a l’hospital per fer una ecocardiografia de confirmació. Ara sembla, però, que s’ha demostrat que el test “NT-proBNP*” (Verdú 2012), detectable tant en sang com en orina, és prou cost-efectiu com per pensar que l’atenció primària podria començar a resoldre de manera autònoma l’assumpte del diagnòstic.

____________

(*NT-proBNP. Els pèptids natriurètics són hormones amb efecte diurètic i vasdilatador, secretats fonamentalment al ventricle esquerra com a mecanisme compensador davant d’una sobrecàrrega de pressió).

Quins programes són els que funcionen?

Una revisió publicada a la revista Health Affairs (Sochalski 2009) i una recent revisió Cochrane (Takeda 2012) ens donen la pista de quins són els programes que estan donant més bons resultats.

Tot i les lògiques dificultats metodològiques que comporta l’avaluació de programes d’actuació clínica, els autors d’aquest treball finançat per The Commonwealth Fund, després de revisar 10 assaigs clínics aleatoritzats, amb 2.028 pacients, conclouen que els programes que es doten d’equips multidisciplinars d’acció clínica comunitària, i les actuacions amb contacte “in person” entre un professional especialitzat i els pacients (d’això en diem infermera gestora de casos), redueixen de manera significativa tant les readmissions com les estades a l’hospital (diuen que en un 25% i un 30% respectivament).

  

Clinical service organisation following hospital discharge for adults with chronic heart failure

Takeda A, Taylor SJC, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.

Published Online: September 12, 2012.

“Chronic heart failure (CHF) is a serious condition, mainly affecting elderly patients. It is becoming increasingly common as the population ages, and carries high risks of emergency hospitalisation and death. This is an update of an earlier review, including clinical trials published since the previous version”.

El grup Cochrane ha revisat 25 assaigs clínics, amb quasi 6.000 pacients, i arriba a les mateixes conclusions que la revisió publicada tres anys abans a Health Affairs, (la gestió de casos per una infermera i l’atenció comunitària per un equip multidisciplinar són actuacions efectives per reduir hospitalitzacions), amb l’afegitó que la revisió Cochrane mesura a més a més la mortalitat, i per a aquesta variable conclou que la gestió de casos conduïda per una infermera també redueix la mortalitat d’aquests pacients.

I mentrestant, què fan els anglesos?

Davant de les dificultats de les reformes, Nuffieldtrust va iniciar un projecte per explorar el paper de la compra de serveis (commissioning) en la integració d’equips clínics i nivells assistencials. Per a aquest post he triat un cas de comissioning d’un servei cardiovascular integrat de l’àrea de Knowsley (una àrea postindustrial entre Manchester i Liverpool). En aquesta àrea els indicadors de salut estaven per sota de la mitjana nacional, i s’observaven dificultats manifestes d’accés al sistema sanitari, sobretot a cardiologia, que era referida a 4 hospitals diferents, amb el que això comporta de variabilitats de tota mena.

Les autoritats locals van dissenyar un nou model de servei cardiovascular basat en:

• Administració única per a tota l’àrea (un sol telèfon, un sol mostrador)
• Reducció dràstica de llistes d’espera per a la visita del cardiòleg
• Desplaçaments de cardiòlegs a la comunitat
•  Implicació d’infermeres comunitàries en la gestió de casos
•  Serveis de rehabilitació, tant als centres d’esplai com als centres esportius.

El NHS va treure aquest servei a concurs per al període 2009-2013 i el guanyador va ser Liverpool Heart and Chest Hospital Trust, el qual va haver d’assumir unes especificacions de resultats que li comprometien fins a un 20% de la facturació del segon any i fins a un 40% del tercer any. A l’espera dels resultats del període contractat, una valoració molt inicial apunta que les urgències dels malalts cardiovasculars ja coneguts s’han reduit en un 10%, i les hospitalitzacions en un 12%.

En resum

La insuficiència cardíaca és un procés crònic vinculat a l’edat, que es dóna en malalts que ja coneixen molt bé els camins de les urgències dels hospitals i les sales d’espera dels cardiòlegs. Per aquest motiu, el model que tan bé està funcionant a l’atenció primària per al maneig dels diabètics, no qualla per a l’abordatge dels pacients amb insuficiència cardíaca.

Com s’observa en l’evidència presentada en aquest post, els programes que aborden seguiments intensius d’aquests pacients en el seu àmbit comunitari, tant per part d’equips multidisciplinars, com per part de gestores de casos (segur que més econòmics), estan donant bons resultats en reducció d’hospitalitzacions, d’estades i fins tot sembla que de mortalitat; a més de les millores no mesurables de confiança i confort del malalt. També s’ha de prendre nota, com ja és habitual, que a manca d’estudis de cost-efectivitat, es creu que la reducció esperable de les hospitalitzacions hauria de produir el coixí pressupostari suficient per alimentar els nous equips d’actuació a la comunitat.

Per acabar, no ha de passar desapercebuda la valentia dels anglesos que, en el cas de Knowsley, especifiquen en contracte els outcomes esperats, que lluny del fee-for-service, s’orienten a les millores de resultats clínics i a les reduccions del consum sanitari innecessari. Per la seva banda, crec que els equips d’atenció primària haurien de reposicionar-se davant les evidències que, en determinades casuístiques com en la insuficiència cardíaca, les actuacions especialitzades a la comunitat són força profitoses.

Bibliografia esmentada

Verdú JM, Comín-Colet J, Domingo M, et al. Punto de corte óptimo de NT-proBNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca mediante un test de determinación rápida en atención primaria. RevEsp Cardiol 2012;65(7):613-9.

El post del proper dilluns 8 d’octubre analitzarà la qüestió de les readmissions, en les quals avui hi estan posant interès tant les asseguradores (públiques i privades) com els proveïdors de serveis sanitaris.