Tractar la mort només des de la perspectiva mèdica pot ser un fracàs

Gustavo Tolchinsky
Cui prodest

Des de la irrupció de la COVID-19, i especialment durant la primera onada (març-abril de 2020), la societat i els professionals dels centres de salut i residencials ens hem hagut d'enfrontar a la mort de pacients en condicions inimaginables fins ara. La solitud i les mesures de protecció i aïllament han posat en evidència la buidor del significat i de l'acte de morir quan, de tots els elements que requereix, només queda l'atenció sanitària. Tot això va passar en solitud, excepte l'acompanyament que els professionals de la salut van poder brindar per evitar que moltes persones morissin en la més estricta soledat, sovint acompanyades només pels professionals que les atenien o, amb sort, per algun familiar.

A la medicina hi ha massa soroll

Paco Miralles
Nos omnes male

Fa unes setmanes vaig acabar l'últim llibre de Daniel Kahneman, que porta per títol Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman és un expert en psicologia del judici i la presa de decisions. Per l'extrapolació dels seus treballs al comportament dels mercats li van atorgar el premi Nobel d'Economia l'any 2002. El seu llibre anterior, Pensar rápido, pensar despacio, va ser tot un èxit i em sembla una lectura molt recomanable.

Les facultats de medicina, encallades en les reformes

Jordi Varela

Editor

A principi de segle XX, Abraham Flexner va establir les bases de la formació moderna dels metges. Eren temps en què la ciència demanava pas i era imprescindible que metges i cirurgians deixessin enrere la imatge de bruixots i barbers. Per aquest motiu, Flexner va proposar que les facultats de medicina comencessin els plans formatius per les ciències bàsiques, per continuar amb el coneixement del cos humà i acabar amb les rotacions clíniques, com un toc final de realitat. El model flexnerià ha evolucionat i, sense renunciar als seus principis, al llarg de la segona meitat del segle passat ha anat desenvolupant el concepte de currículum amb una visió cada vegada més completa del procés d'aprenentatge. Des de llavors, el progrés de l'educació mèdica ha estat molt notable, però no sempre s'ha sabut donar resposta a les demandes de formar metges amb els requeriments que exigien l'evolució dels temps.

La mirada estreta de les especialitats mèdiques

Jordi Varela

Editor

El nombre de pacients que pateixen una o més patologies cròniques de manera simultània no para de créixer, un fenomen lligat a l'envelliment poblacional però no exclusiu de la gent gran, sense oblidar que l'aparició de problemes mentals o de marginació social no fa més que dificultar el maneig clínic dels pacients pluripatològics, sigui quina sigui la seva edat. Malgrat això, les facultats de medicina i els sistemes sanitaris es mantenen tossudament aliens a aquesta tendència epidemiològica. Només cal observar els currículums docents, els organigrames dels hospitals i les guies de pràctica clínica per adonar-nos com d'allunyats estem de la desitjada visió bio-psicosocial i, per culpa d'això, la clínica que es practica avui perd efectivitat i malbarata recursos.

Els riscos de fer allò que no convé

José Joaquín Mira
Notes al peu

Font: The New Yorker

En totes les disciplines trobem alguna pregunta a la recerca de resposta que destaca sobre totes les altres preguntes, però sense que per això s'hi trobi una solució adequada. El tractament correcte, en la persona adequada i en el moment apropiat (adequació terapèutica), és un d'aquests sants greals que afecta, en aquest cas, les disciplines sanitàries.

Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació

En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.

Pacients crònics: talla estàndard o plans a mida?

L'atenció a les persones amb altes necessitats o amb malalties cròniques complexes continua sent un problema no resolt en el nostre sistema sanitari i un tema recurrent en aquest blog.

Malgrat els esforços fets fins avui, en línies generals seguim gestionant l'episodi agut de forma aïllada, sense convidar a la tan necessària coordinació que requereixen aquests pacients.

Adaptar-nos al canvi del patró demogràfic i del perfil epidemiològic de les malalties i al pes, cada vegada més rellevant, de la cronicitat complexa continua sent un repte per als sistemes de salut. Demostrar, a més a més, que les estratègies proposades són vàlides en termes d'efectivitat i eficiència, tal com planteja Sergio Minuet a l'anàlisi Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, és una tasca que està pendent.

L'exercici com a eina de gestió clínica

A la consulta de qualsevol internista

• Sr. Sebastià (68 anys), l'hemoglobina glicosilada està en paràmetres adequats. No sembla que la seva diabetis li hagi afectat el ronyó perquè no està perdent albúmina. Els controls tensionals són correctes i no s'aprecien hipoglucèmies en els controls que porta. Està molt ben controlat.
• Continuo fent el mateix tractament?
• Sí, repassem el tractament de la seva diabetis que és el més complex. Amb la insulina mantenim el mateix esquema que li ha anat tan bé. Recordi: de la basal, la de llarga durada, se'n posa 24 unitats, amb una pauta fixa en els àpats de 8 unitats de ràpida i la corregeix amb l'esquema que té escrit a l'informe (no el reprodueixo per no avorrir més el lector). La resta del tractament, igual. 
• I continuo fent exercici?
• És clar! Segueixi caminant almenys 45 minuts pel passeig marítim (els que tenim la sort de viure en una ciutat costanera, especialment Màlaga).

Medicina basada en els costums

@varelalaf

L’univers de la meva infància era ple de regles incontestables, la majoria d’elles tenien a veure amb els preceptes de la religió, malgrat que l’assumpte afectava a tots els aspectes de la vida quotidiana. Recordo, per exemple, que no podies banyar-te al mar o a la piscina si havies menjat o begut en un termini mínim de dues hores, període que les famílies més estrictes allargaven fins a tres. Quan ja eres adolescent i protestaves, els pares t’explicaven tota mena de calamitats que et podien passar si incomplies la norma, segons un munt de legendes que anaven passant de generació en generació.

Algunes propostes per reduir les coses que fem sense motiu

La reducció de proves i tractaments innecessaris a les organitzacions pot resultar una tasca complexa, especialment pel que fa a posar-la en marxa. Per facilitar-ne el desenvolupament, i d'acord amb la reflexió prèvia sobre la recerca de les coses que fem sense motiu, disposem de referències interessants que ens poden servir de suport.

La campanya Diving into Overuse in Hospitals (Bussejant en el sobreús als hospitals) de la canadenca Choosing Wisely té com a objectiu sensibilitzar les institucions perquè participin en aquesta anàlisi fent canvis (petits o grans) per reduir aquest ús excessiu. A la seva web, els professionals tenen accés a una gran quantitat de recursos com ara un “kit d'inici”, seminaris web i altres suports interessants.

A la recerca de les coses que fem sense motiu

A l'àmbit sanitari hi sol haver una estima especial per la tradició o l'antiguitat que no sempre es tradueix en una millor atenció clínica. La realitat és que hi ha coses que nosaltres, els professionals, fem sense el contrast d'una evidència adequada o, simplement, sense que aquestes actuacions aportin un valor suficient.

La iniciativa Choosing Wisely es va posar en marxa fa uns anys des d'una institució nord-americana privada, quan aquesta va considerar necessari suggerir a les societats científiques d'aquell país el desenvolupament d'unes recomanacions sobre pràctiques clíniques que tant els metges com els pacients ens hauríem de replantejar.

Els hospitals necessiten internistes amb visió (i funcions) més generalistes

@varelalaf

La medicina interna és una especialitat de llarga tradició i la mare de quasi totes les especialitats no quirúrgiques, de manera que el que s’espera d’ella és que aporti una visió generalista a l’atenció hospitalària dels malalts complexos. Els internistes es formen sota el principi que cap problema clínic de l'adult els hi és aliè, malgrat que, com és obvi, no poden abastar amb profunditat tots els coneixements i tècniques que estan a disposició de la medicina moderna, per la qual cosa haurien de liderar, més del que ho fan ara, els equips multidisciplinaris, amb la finalitat d’oferir als pacients complexos una atenció integral, en comptes que aquests hagin de patir la suma de múltiples actuacions massa sovint descoordinades.

Que em vegi el meu metge de tota la vida, si us plau

Si vostè és una lectora, és probable que sempre vagi a la mateixa perruqueria i segurament li agrada ser atesa pel “seu perruquer” de sempre. En cas de ser home, probablement també aprecia trobar una cara coneguda arreglant-li els cabells i evitar així haver d'explicar quina mena de tall desitja. Fins i tot és possible que en alguna ocasió hagi retardat uns dies la visita en assabentar-se que la persona que habitualment l'atén està gaudint d'uns merescuts dies de descans. I aquesta sensació també la deu haver experimentat possiblement amb professionals d'altres sectors. En general, ens agrada que els cabells, les ungles, el peix o la fruita ens els dispensi “la nostra” persona de confiança i no som capaços de canviar de botiga.

Pacients complexos: 10 recomanacions per a polítics i gestors

The Commonwealth Fund i la London School of Economics and Political Science van crear un grup de treball internacional d’experts en l'atenció als pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes, amb l’objectiu d’identificar experiències prometedores i esbrinar quins són els seus factors d’èxit. En el document “Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers” es descriuen les 10 recomanacions seleccionades que haurien de ser d’aplicació universal:

1. Prioritzar la coordinació assistencial

Els sistemes haurien d’incentivar el paper d'un/a professional referent dedicat a coordinar els serveis necessaris, amb la finalitat que el pla d'actuació tingués un sentit específic per a cada pacient. Cal aclarir que aquesta recomanació és difícil que generi estalvis, però en canvi pot aportar més valor als diners gastats. Probablement el metge de família seria el professional més indicat, tot i que hi ha sistemes que estudien altres figures per fer-ho.

A la recerca del raonament clínic perdut

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", vaig analitzar la preocupació de dos metges de les urgències del Brigham and Womens' Hospital pels excessos de la medicina de manual, en el seu llibre "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En aquesta mateixa línia, els vull parlar de Jerome Kassirer, John Wong i Richard Kopelman, tres autors que el 1991 van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra de referència que va establir les bases del raonament clínic, mitjançant el procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, el seu posterior refinament amb l'elaboració d'un diagnòstic de treball, la petició sustentada de proves complementàries, el maneig del teorema de Bayes, els models causals, la verificació diagnòstica i la presa de decisions terapèutiques. Vint anys més tard, els mateixos autors van publicar la segona edició del llibre, i en la seva presentació van dir que es van veure obligats a actualitzar-lo pel fet que, en els últims temps, la pràctica de la medicina havia sofert canvis molt profunds. Segons ells, el triatge ràpid a les urgències i la reducció de les estades hospitalàries estan forçant els metges a ser menys contemplatius, i sovint se'ls veu curtcircuitant el procés diagnòstic, o bé retallant minuts del temps dedicat a l'entrevista o a l'exploració, el que intenten compensar enviant ràpidament els pacients a la realització de proves diagnòstiques. Aquesta obsessió pel rendiment dels metges va en detriment de la reflexió sobre el que s'ha après en les observacions realitzades i l'establiment d'una relació qualificada amb el pacient. Els autors afirmen que el procés diagnòstic, tal com es coneixia, ha quedat substituït per "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC".

Anèmies adquirides per excessos d'analítiques

Un grup d’internistes de la Universitat de Virginia a “Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing” considera que els resultats de les proves analítiques procedents de mostres de sang influeixen en el 60%-70% de totes les decisions clíniques, un camp, doncs, abonat per al sobrediagnòstic i les troballes intranscendents, amb la corresponent escalada de més proves i, probablement, més actuacions clíniques d’escàs valor. Els autors de l’article defensen que els excessos d’extraccions de sang per a mostres de laboratori han esdevingut, a més a més, un problema per a la seguretat dels pacients, ja que poden induir anèmies, les quals, al seu torn, generaran més peticions d’anàlisis (per saber-ne l’origen) i, fins i tot, més mortalitat per als pacients amb malalties cardio-pulmonars.

La síndrome de post-hospitalització

Harlan Krumholz (Yale) és un cardiòleg que centra part de la seva activitat en investigar l'impacte dels serveis sanitaris en els resultats en salut (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), i ara fa quatre anys (2013), a “Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk” va focalitzar las seva atenció en els reingressos, un problema que afecta al 20% de les persones que són donades d’alta hospitalària a EUA. En aquest context, la troballa més destacada de la qual parla Krumholz a l’article va ser la del treball dut a terme per Jenks i col·laboradors (amb 12 milions de registres d’alta de Medicare), que els va permetre concloure que els pacients que havien estat ingressats per descompensacions de les patologies cròniques més comunes: insuficiència cardíaca, pneumònia, MPOC o trastorns gastrointestinals, si reingressaven abans de 30 dies, ho feien, en dues terceres parts de les vegades, per motius diferents als del diagnòstic de l’ingrés anterior.

Per una Medicina Interna d'Alt Valor

"Por una Medicina Interna de Alto Valor" és un document redactat per un grup de treball (Varela J, Zapatero A, Gómez-Huelgas R, Maestre A, Díez-Manglano J, Barba R.) i editat per la SEMI (Sociedad Española de Medicina Interna) que fa una anàlisi extensa sobre el valor del que és imprescindible en la pràctica d'aquesta especialitat, ressaltant el raonament clínic i la necessitat d'obtenir la major efectivitat possible per al bé de la salut de les persones. Com que no és un text enciclopèdic, aviat el relat va desenvolupant la seva tesi: l'internista, en la seva vocació generalista, sobreviu en un món desfavorable. En primer lloc, molts dels fons de recerca es destinen a contestar preguntes irrellevants per al seu treball diari. Les publicacions científiques oculten els projectes que no obtenen resultats significatius i, d'aquesta manera, les meta-anàlisis i les revisions sistemàtiques indueixen a un optimisme irreal. D'altra banda, continuant amb la tesi de l'entorn desfavorable, el sobrediagnòstic i, especialment, la reducció de llindars de factors de risc estan ocasionant una allau de pre-malalts que reclamen més proves i més medicaments. La societat del consum envaeix la medicina i, aquí, l'internista necessàriament es mou malament, ja que la incertesa, tan habitual a la clínica, és molt difícil d'explicar en una societat enlluernada per la tecnologia, la imatge, la cirurgia i els nous medicaments.

A propòsit de la continuïtat assistencial als hospitals

La setmana passada debatíem sobre com la continuïtat longitudinal de l'atenció primària afecta les anades i vingudes dels pacients crònics als serveis d'urgències. En aquesta línia, els vull parlar de les dificultats que tenen els hospitals per garantir els serveis assistencials d'una manera continuada, especialment les nits i els caps de setmana, i com aquest problema està sent un llast per atendre amb garanties els col·lectius més vulnerables.

Si imaginem que en un hospital ingressa una persona fràgil per una descompensació aguda, d'acord amb l'evidència coneguda, caldria elaborar una avaluació geriàtrica global i un pla terapèutic individualitzat de comú acord amb l'equip d'atenció primària, si el que es vol és tenir alguna probabilitat raonable d'un retorn a casa el més aviat i en les millors condicions possibles. El problema rau en que els hospitals, ni en la millor de les seves versions, són capaços de donar una resposta continuada a pacients com el descrit, donat que l'equip mèdic habitual acostuma a oferir una cobertura continuada de només el 27% (comptant 5 dies a la setmana de 8 a 5). Què passa el 73% del temps restant (tardes, nits i caps de setmana)? Doncs que el nostre pacient imaginari, tot i que gaudirà de cobertura mèdica de guàrdia, el servei que rebrà estarà, molt probablement, lluny de garantir-li la continuïtat que requereix l'acompliment del seu pla personalitzat.