Nos omnes male
He volgut deixar passar un temps per sedimentar els seus ensenyaments i superar cert desànim que produeix llegir-lo. La complexitat del concepte de soroll i, sobretot, la falta de voluntat que tenim els humans per reconèixer-ne l'existència, és el que genera un cert neguit.
L'autor dedica un capítol a la presència de soroll en la medicina. Incideix en la manca de concordança entre els professionals sanitaris, en l'ajuda de sistemes d'estratificació com ara el test d'Apgar i en l'especialitat que per a ell és més sorollosa, la psiquiatria. Però, al meu parer, els ensenyaments més importants del text que podem projectar en la medicina no es troben en aquest capítol.
El soroll fa referència a la variabilitat en els judicis. És el que explica que dos metges, davant informació idèntica d'un mateix pacient, facin diagnòstics diferents. També la raó per la qual som més propensos a sol·licitar tests diagnòstics per a detecció de càncer a primera hora del matí que a última de la tarda.
Com tots els llibres interessants, té una infinitat de lectures i cadascú en traurà les seves pròpies conclusions. Se'n podrien escriure diversos posts. En aquest pretenc contextualitzar algunes de les qüestions que planteja Kahneman en el món assistencial.
On hi ha un judici o presa de decisions sempre hi ha soroll. Aquesta afirmació òbvia és difícil de solucionar especialment perquè és molt difícil d'acceptar. En el nostre entorn, projectes importants com Atlas VPM, que ens mostren la variabilitat assistencial, sembla que són poc aprofitats per a la presa de decisions. Jordi Varela ha abordat aquesta qüestió de manera excel·lent i ha fet múltiples crides per disminuir el soroll en l'assistència (1, 2).
Cal fer auditories del soroll sistemàticament. Kahneman afirma que el soroll és cinc vegades més del que pensàvem. La presència de soroll no és cap sorpresa, però sí que ho és la magnitud d'aquest. En un article recent s'ha publicat que els tres nombres que hem de saber sobre el sistema de salut són 60-30-10. El 60% de la nostra activitat assistencial sembla que és adequada, el 30% és de baix valor i el 10% és nociva. Per tant, sembla que en el sistema sanitari aproximadament el 40% de les nostres accions són sorolloses. Crec que desgraciadament ens hem acostumat a aquestes xifres i gairebé no ens impressionen, però si les traslladéssim a un altre sector què passaria? En el món aeronàutic suposaria que més de 16 milions de vols anuals tindrien incidències, tot i ser previsibles, i que gairebé 46 milions de passatgers patirien algun dany de manera innecessària. La societat toleraria aquestes xifres?
Efecte positiu saviesa de la multitud. Fer una mitjana dels judicis independents de diferents persones sol millorar l'exactitud. D'aquests judicis independents se n'obté un de nou menys sorollós. En medicina fa molt de temps que utilitzem aquest mètode amb èxit, per exemple en els comitès de tumors. No obstant això, ens costa més assumir-ho quan parlem de crear unitats funcionals transversals que millorin el valor de l'assistència o quan hem d'integrar el pacient en la presa de decisions.
El valor del judici humà és inferior al sorgit de l'aplicació de models informàtics. Acceptem que els ordinadors són més ràpids i tenen més memòria que nosaltres. Però no admetem que “pensin” o puguin prendre decisions millors que les mostres. Els humans creiem que captem la complexitat i hi afegim subtilesa quan prenem decisions, però sembla que això només aporta soroll sobre regles més simples. Les regles simples disminueixen el soroll sense perdre exactitud. Una cosa semblant a la navalla d'Ockam. En el nostre sector, l'explotació de dades i l'ús d'algorismes ens ajuda a millorar l'assistència. Adduïm que els pacients o els sanitaris prefereixen decisions d'una persona abans que d'un algorisme, però estem equivocats. En aquest treball es posa de manifest que els humans cada vegada confiem més en els algorismes, si bé és cert que tenim un esquema d'“automatització perfecta” i aviat hi perdem la confiança si no són perfectes.
La higiene de les decisions. Consisteix en eines que ens protegeixin dels biaixos en els judicis. Una vegada aconseguida la informació, necessitem actuar i buscar àrees de millora. Hem de desterrar accions mancades de valor, per a la qual cosa disposem de múltiples armes com el portal DianaSalud, Less is more, Too much medicine… Buscar aliances com les de la Fundació IMAS amb societats científiques. Implantar models de valor en l'assistència. Però, sobretot, tenir afany de millorar i afinar el nostre nivell d'autocrítica.
És molt important mantenir una certa variabilitat en la medicina que ens permeti considerar diferents punts de vista, fer les coses d'una altra manera, emprar diferents prismes, altres llenguatges, en definitiva, ser creatius. Però val la pena que disminuïm el soroll indesitjat. Que decaigui la taxa de variabilitat que genera tanta ineficiència. Així millorarem molt l'assistència dels pacients i farem un sistema més sostenible.
Enllaç al blog Doctor Miralles
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada