Cap al futur amb tecnologia i valor

Paco Miralles
Nos omnes male

Periòdicament, en el sector salut es publiquen documents de diferents organitzacions o societats científiques que ens assenyalen quin serà el futur dels professionals, d'una especialitat, dels hospitals o del sistema en general. L'últim el vaig conèixer gràcies al Boletín de Gestión Sanitaria de Miguel Ángel Máñez, un enllaç imprescindible per estar al dia en el món de la gestió sanitària. Es tracta de l'informe Hospital in the future “without” walls de la consultora Deloitte.

En salut digital també cal prevenir el sobrediagnòstic

Xavier Bayona
Gota a gota

Segons l'Organització Mundial de la Salut, la salut digital és tot allò que incorpora l'ús de tecnologies digitals orientades a la millora de la salut. El terme salut digital prové d'e-health (ús de la tecnologia de la informació i les comunicacions en suport a la salut i àmbits relacionats). La salut mòbil (m-health) és un subconjunt de l'e-health i es defineix com l'ús de tecnologies sense fil mòbils per a la salut. L’ús de ciències computacionals avançades en big data, genòmica i intel·ligència artificial es considera també salut digital.

La salut digital s’està introduint en molts espais privats i professionals. És una gran onada que si no la surfegem ens engolirà. Sovint és qualificada de font d’avenç i innovació, però hem de ser curosos a avaluar-la perquè podria tenir efectes indesitjats com ara el sobrediagnòstic. Ja s’ha definit en algun post publicat amb anterioritat què és el sobrediagnòstic. Només cal remarcar que el sobrediagnòstic no erra en el diagnòstic, sinó en el pronòstic de la malaltia diagnosticada.

El sobrediagnòstic

L’increment del sobrediagnòstic es produeix en part per l'avenç constant de la tecnologia, amb proves més noves i més sensibles. Amb els avenços que s’estan duent a terme en big data hi hauria la possibilitat teòrica d'utilitzar una gran quantitat de dades generades cada dia en el sistema sanitari per trobar pistes que puguin orientar a malalties no diagnosticades.

El cribratge tradicional ha consistit a fer tests i proves complementàries que s’apliquen a persones que a priori es consideren sanes, a fi de detectar possibles patologies de manera precoç. Hi ha força controvèrsia en la pràctica de diferents cribratges poblacionals que han estat analitzats en aquest blog (vegeu entrada prèvia del Dr. Varela). 

Tot i la creença popular que el diagnòstic precoç pot millorar els resultats de salut de les persones i reduir costos sanitaris, la veritat és que després de més de vint anys de programes de cribratge els resultats esperats no s’han materialitzat. Capurro i col·laboradors, en un article d’opinió recent a la revista JAMA, assenyalen que a Austràlia es calcula que es produeix entre un 18 i un 24% de sobrediagnòstic en tots els càncers.

La salut digital com a font d’informació

A través de la salut digital hi haurà la possibilitat, en un futur no gaire llunyà, d’obtenir informació a través de telèfons intel·ligents i altres dispositius (rellotges amb detectors, per exemple) que, mitjançant intel·ligència artificial i machine learning, podrien desenvolupar estratègies de diagnòstic precoç de malalties. Cal tenir present que hi ha dispositius que fan lectures que treuen conclusions i fan recomanacions sobre l'estrès, el ritme cardíac i/o la saturació d’oxigen de l’usuari. Les preguntes que cal fer, davant d’un futur que ja ha arribat, són:

1. La vigilància de la salut ha de sortir dels serveis sanitaris?
2. L’aparell utilitzat és un dispositiu mèdic? És a dir, permet prendre decisions clíniques?
3. Els suggeriments que emet el dispositiu són més beneficiosos que perjudicials?

Sobre el paper, la possibilitat d’incrementar determinats diagnòstics precoços a través de la salut digital no és forassenyada. Però aquests diagnòstics precoços, en moltes circumstàncies, podrien produir beneficis limitats i un predomini d’efectes adversos a conseqüència de la pràctica de proves, exploracions i tractaments innecessaris. El problema està servit. El sistema de salut i la societat han de ser curosos en la definició de medical device i de malaltia (de vegades definida com l’absència de salut).

Prevenir el sobrediagnòstic

Els assajos clínics aleatoritzats són la forma òptima d’avaluar el diagnòstic portat a terme per eines digitals calculant paràmetres com sensibilitat, especificitat i probabilitats de predicció. Aquestes mètriques ens permeten quantificar riscos i beneficis. La dificultat rau en el fet que els assajos clínics són molt costosos en recursos i temps. Per pal·liar això, Capurro (citat anteriorment) relata que es podrien utilitzar bancs de dades d'informació longitudinal del pacient (dades recollides durant períodes de temps llargs) per analitzar les trajectòries històriques de diferents malalties i identificar aquells subgrups de pacients que no es veuran afectats de manera significativa per una determinada malaltia. Aquest enfocament basat en dades es podria emprar per millorar les definicions de la malaltia tenint en compte les trajectòries dels pacients i identificar els atributs clínics que en el futur podrien permetre distingir amb més precisió un diagnòstic d'un sobrediagnòstic.

La intel·ligència de l’anàlisi de les dades clíniques (ciència de les dades) és una necessitat i les agències d’avaluació de les tecnologies sanitàries hi tenen molt a dir per afinar l’ús adequat de les noves tecnologies, afavorir diagnòstics correctes i evitar convertir en malalts persones que no ho són.

La salut digital ha vingut per quedar-se. Hem de ser curosos en els usos que li donem i en la definició d’algoritmes que generin recomanacions. Les estratègies basades en l’anàlisi de gran quantitat de dades longitudinals poden ajudar a prevenir el sobrediagnòstic digital i a entendre millor el curs de les malalties. 

Decisions sanitàries "sorolloses"

Pedro Rey
Comportament saludable 

Daniel Kahneman

Fa unes setmanes, Paco Miralles va publicar en aquest mateix blog el post "En medicina hi ha massa soroll", on ressenyava l'últim llibre del psicòleg i premi Nobel d'Economia Daniel Kahneman (juntament amb Olivier Sibony i Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Atès que el mateix Paco comentava que el soroll en les decisions "podria donar per a uns quants posts", m'he animat a fer una crítica una mica més extensa del que el lector pot trobar en el llibre.

Bessons digitals en el sector salut: objectes, persones i sistemes

Tino Martí
Ex Machina

Un bessó digital (o digital twin) és la representació virtual d'una entitat física que s'alimenta de dades capturades per sensors. Aquesta informació ofereix l'estat de l'equipament en temps real i facilita l'aplicació d'intel·ligència artificial (IA) per identificar problemes potencials, cosa que permet resoldre'ls de manera anticipada. 

A la medicina hi ha massa soroll

Paco Miralles
Nos omnes male

Fa unes setmanes vaig acabar l'últim llibre de Daniel Kahneman, que porta per títol Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman és un expert en psicologia del judici i la presa de decisions. Per l'extrapolació dels seus treballs al comportament dels mercats li van atorgar el premi Nobel d'Economia l'any 2002. El seu llibre anterior, Pensar rápido, pensar despacio, va ser tot un èxit i em sembla una lectura molt recomanable.

La transformació digital com a nou determinant de salut

Elena Torrente

Fil d'Ariadna

El Ministeri de Sanitat ha publicat recentment l'Estratègia de Salut Digital del Sistema Nacional de Salut. El document, molt alineat amb l'estratègia de l'OMS i de la Unió Europea en aquesta matèria, presenta tres grans línies d'actuació: 

1. Desenvolupament de serveis sanitaris digitals orientats a les persones, a les organitzacions i als processos que integren el sistema de protecció de la salut, amb un enfocament d'equitat. 
2. Generalització al màxim de la interoperabilitat de la informació sanitària. 
3. Impuls a l'anàlisi de les dades relacionades amb la salut, els seus determinants i el sistema sanitari.

Les tres línies semblen molt apropiades atès el nou context d'importància creixent de la salut digital que ha portat la COVID-19. 

Estímuls provocadors prediuen el futur

David Font
Per emportar-se a casa

Foto: Alejandro García (EFE)

Rellegeixo un article publicat el 2014 al British Medical Journal, "A Glimpse into the Future: Typical day in the NHS in the year 2050", on Hannah Wilson, una estudiant de l’Imperial College, imagina un sistema sanitari que avalua pacients ingressats a Singapur i a Nova York des de Londres, en el marc d’un hospital global, i que opera pacients amb cirurgians a distància mitjançant robots. El Departament d’Eutanàsia i la Clínica de Genòmica són, per a ella, departaments de l’hospital del 2050. Descriu pacients convençuts de patir dues malalties alhora un cop coneixen la seva seqüència genòmica i pacients “digitalòlics” en un dia que acaba a l’isolation pod amb un virus que està assolint nivells d’epidèmia.

Les recomanacions d'Eric Topol per a la transformació digital de l'NHS

Tino Martí

Ex Machina

 

Eric Topol és un dels pensadors més destacats de la transformació digital dels serveis de salut. Al llarg dels darrers anys, Avenços en Gestió Clínica ha revisat i comentat les seves principals obres:   

• The Creative Destruction of Medicine. How the digital revolution will create better health care (2012)
• The patient will see you now. The future of medicine is in your hands (2015)
• Deep Medicine. How artificial intelligence can make healthcare human again (2019)

El 2017, Jeremy Hunt, aleshores secretari d'Estat per a Atenció Sanitària i Social del Regne Unit, va encarregar a Eric Topol una revisió independent sobre com impactaran les tecnologies digitals aplicades a la salut en els rols professionals i quines conseqüències tindrà en termes de desenvolupament de competències digitals a l'NHS. La tasca portada a terme, mitjançant la constitució d'una junta de revisió i tres panels d'experts en genòmica, salut digital i intel·ligència artificial i robòtica, es va materialitzar en The Topol Review. Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future que va veure la llum el febrer de 2019. 

Aconseguirà la tecnologia ser l'aliada d'una pràctica clínica més humana?

Amb motiu del 75è aniversari de la creació de les Nacions Unides se celebra a la xarxa, els dies 22 i 23 d'octubre, el III Congrés Mundial de Dret Digital amb el lema “Una nova evolució dels drets humans”. En aquest congrés es debaten, entre altres qüestions, aspectes relatius al dret a la salut i a les conseqüències de la irrupció dels entorns digitals. El dret a la salut i l'accés a l'educació són probablement, en el nostre medi, els dos màxims exponents de la cohesió social que permet que, en una societat tan diversa i amb tanta asimetria, hi pugui haver convivència gràcies a l'existència de determinats drets que estan a l'abast de tothom. Tots sabem que un element fonamental i de gran importància en el dret a la salut és com afecten la salut de la població els condicionants socials. Les decisions polítiques, tan posades en dubte aquests dies amb la crisi de la COVID-19, són molt importants atès que amplifiquen a gran escala els beneficis o els perjudicis, tant en funció de factors biomèdics com sociodemogràfics, encertats o no. 

La tecnologia ens ajuda a ser més humans

“Aprendre a llegir és el més important que m'ha passat a la vida”, reconeixia Vargas Llosa en el seu discurs de recepció del Premi Nobel. Comparteixo amb ell gran part de la percepció, encara que he tingut algunes experiències més importants. Aquesta tasca és consubstancial al metge, una de les armes que ajuda a l'indispensable vessant humanista de la medicina.

Quan llegeixes Daniel Kahneman a Pensar rápido, pensar despacio t'adones de com funciona el raonament humà. Hi ha un sistema 1 que opera de manera ràpida i automàtica: implica poc esforç i ofereix poca sensació de control; gràcies a ell responem de manera automàtica el resultat de 3 + 3. I també hi ha un sistema 2, que necessita més atenció i concentració, porta aparellada més reflexió i ens ajuda, per exemple, a entendre (o no) les fases de desescalada de l'epidèmia de COVID-19. 

Intel·ligència Artificial: una oportunitat per a una medicina més humana?

Canviar metges per robots és un tema recurrent a la ciència ficció, però l’aparició d’aparells amb assistència digital, com Alexa o Siri, i la promoció de l’auto-cura mitjançant smartphones, admetia The Lancet en una editorial, ara ja sembla una realitat plausible. Per altra banda, el professor Warner Slack de la Harvard Medical School va dir que si un metge pot ser substituït per un ordinador, llavors és que aquest metge mereix ser substituït per un ordinador. En aquest context, Eric Topol a “Deep Medicine” aporta llum a aquest debat amb la defensa d’una tesi diàfana: “la intel·ligència artificial (IA), en comptes de substituir metges, hauria d’esdevenir un ajut perquè aquests recuperin l’humanisme perdut.”

La confiança en temps difícils

La irrupció de la intel·ligència artificial en les relacions metge-pacient

Vivim una època d'incertesa. Si la comparem amb altres temps recents, la nostra confiança en les institucions públiques, les organitzacions, les entitats socials i fins i tot en les persones, ha anat minvant.

Aquesta realitat també afecta les relacions entre el metge o el professional clínic i el pacient. Molts factors han influït en aquesta pèrdua de confiança i el meu objectiu no és aprofundir en un tema tan ampli i complex. Tanmateix, vull destacar com està afectant ja la intel·ligència artificial (IA) aquesta relació de confiança. Amb el concepte IA em refereixo al tractament de grans quantitats de dades (big data) a través d'algorismes sofisticats –mitjançant càlcul de probabilitats, inferències, deduccions i prediccions– que, entre altres aspectes, ens permetran tenir més seguretat en la presa de decisions complexes.

Per una medicina més conservadora

@varelalaf

La setmana passada vaig parlar de la influència del machine learning sobre la pràctica clínica, una dinàmica carregada de clarobscurs i, per aquest motiu, crec que val la pena avui fer-se ressò del manifest “The case for being a medical conservative” escrit per quatre metges: John Mandrola (cardiòleg), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematòleg) i Andrew Foy (cardiòleg). Els autors aclareixen que el seu manifest no té res a veure amb la política, sinó que, donat l’enlluernament de la tecnologia, i la pressió del consumisme, es veuen forçats a abraçar el conservadorisme, una manera de dir prou quan ningú està disposat a fer-ho.

"Machine learning" i pràctica clínica

@varelalaf

El machine learning és una branca de la intel·ligència artificial que es basa en la idea que els sistemes poden aprendre, identificar patrons i prendre decisions amb la mínima intervenció humana, com passa, per exemple, amb les previsions del temps. Quan jo era petit, els homes del temps (llavors no hi havia dones en aquests afers) dibuixaven les línies isòbares en una pissarra on hi feien prediccions comptant només amb la seva experiència i les quatre dades que els feien arribar des dels observatoris meteorològics. Ara, com que les previsions les fan els models, els meteoròlegs han esdevingut comunicadors que tenen temps per comentar les fotos que els hi envien els espectadors, a més de conscienciar el personal sobre els efectes de la contaminació i del canvi climàtic.

La irrupció de la intel·ligència artificial portarà canvis….

Durant l'any 2017 va passar per Barcelona l'exposició “David Bowie is”, que repassava la vida i totes les facetes creatives d'uns dels genis musicals del segle XX i, personalment, autor d'algunes de les cançons que més m'agraden, com Changes. Una de les curiositats que els visitants hi vam poder descobrir va ser el Verbasizer, un programa informàtic que oferia combinacions aleatòries de paraules per generar noves oportunitats de crear frases, com a assistent de creativitat. Bowie era un avantguardista en molts sentits i així ho demostra arriscant no solament amb els dissenys impactants, sinó amb la incorporació d'eines tecnològiques.

Eric Topol també és un avantguardista de la medicina i motor de la medicina de precisió. Acaba de publicar Deep Medicine: How Artificial Intelligence can make medicine human again, un llibre amb un títol suggeridor i que segurament haurem de llegir atentament, però encara no el tenim a les mans. Aprofito aquesta introducció perquè curiosament l'AMA Journal of Ethics de febrer de 2019 dedica tot un monogràfic a la intel·ligència artificial. Us recomano dedicar una estona a revisar els articles d'aquest número, com ara el rol dels pacients virtuals, aspectes ètics del reconeixement facial o la possible reducció de disparitat d'accés a la medicina general i la salut mental amb la intel·ligència artificial.

La intel·ligència artificial i el judici clínic

La possible aplicació de la intel·ligència artificial (IA) i les seves derivades Machine Learning, Deep Learning o Predictive Analytics en el terreny sanitari és cada vegada més un fet inqüestionable. Si ens referim a publicacions de referència general podem observar que, molt recentment, The Economist i Forbes coincideixen gairebé completament en el rànquing de les eines tecnològiques que s'estan introduint en l'atenció sanitària.

D'altra banda, professionals de referència com John Hamalka, CIO del Beth Israel Deaconess de Boston, conegut pel seu blog Life as a Healthcare CIO, resumeix el HIMSS celebrat recentment a Orlando i també cita pràcticament els mateixos punts.

Finalment, líders d'opinió com Berlatan Mesko també insisteixen en el tema en les seves futuròlogues publicacions. En qualsevol cas, comencen a aparèixer comunicacions que resulten fascinants. A tall d'exemple i per escollir-ne algunes, ens trobem amb millores en aspectes diagnosticoterapèutics. Els titulars són segurament una mica periodístics, ja que procedeixen de revistes de divulgació científica, però apunten en la direcció correcta i tots procedeixen de l'entorn universitari: