Camuflatges

Antoni Peris
Derives de cine

Tot sovint les malalties i els traumes es camuflen, es transformen en símptomes i signes amb aparença d’altres patiments, d’altres situacions vitals. Al clínic li cal experiència i una certa intuïció per identificar les molèsties i els dolors presentats pels pacients, alguns dels quals els pateixen com a somatització, mentre que d'altres més aviat els viuen com un recurs que els ajuda a superar altres mals encara més dolorosos.

Decisions sanitàries "sorolloses"

Pedro Rey
Comportament saludable 

Daniel Kahneman

Fa unes setmanes, Paco Miralles va publicar en aquest mateix blog el post "En medicina hi ha massa soroll", on ressenyava l'últim llibre del psicòleg i premi Nobel d'Economia Daniel Kahneman (juntament amb Olivier Sibony i Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Atès que el mateix Paco comentava que el soroll en les decisions "podria donar per a uns quants posts", m'he animat a fer una crítica una mica més extensa del que el lector pot trobar en el llibre.

A la medicina hi ha massa soroll

Paco Miralles
Nos omnes male

Fa unes setmanes vaig acabar l'últim llibre de Daniel Kahneman, que porta per títol Ruido, un fallo en el juicio humano. Kahneman és un expert en psicologia del judici i la presa de decisions. Per l'extrapolació dels seus treballs al comportament dels mercats li van atorgar el premi Nobel d'Economia l'any 2002. El seu llibre anterior, Pensar rápido, pensar despacio, va ser tot un èxit i em sembla una lectura molt recomanable.

L'exercici com a eina de gestió clínica

A la consulta de qualsevol internista

• Sr. Sebastià (68 anys), l'hemoglobina glicosilada està en paràmetres adequats. No sembla que la seva diabetis li hagi afectat el ronyó perquè no està perdent albúmina. Els controls tensionals són correctes i no s'aprecien hipoglucèmies en els controls que porta. Està molt ben controlat.
• Continuo fent el mateix tractament?
• Sí, repassem el tractament de la seva diabetis que és el més complex. Amb la insulina mantenim el mateix esquema que li ha anat tan bé. Recordi: de la basal, la de llarga durada, se'n posa 24 unitats, amb una pauta fixa en els àpats de 8 unitats de ràpida i la corregeix amb l'esquema que té escrit a l'informe (no el reprodueixo per no avorrir més el lector). La resta del tractament, igual. 
• I continuo fent exercici?
• És clar! Segueixi caminant almenys 45 minuts pel passeig marítim (els que tenim la sort de viure en una ciutat costanera, especialment Màlaga).

"Machine learning" i pràctica clínica

@varelalaf

El machine learning és una branca de la intel·ligència artificial que es basa en la idea que els sistemes poden aprendre, identificar patrons i prendre decisions amb la mínima intervenció humana, com passa, per exemple, amb les previsions del temps. Quan jo era petit, els homes del temps (llavors no hi havia dones en aquests afers) dibuixaven les línies isòbares en una pissarra on hi feien prediccions comptant només amb la seva experiència i les quatre dades que els feien arribar des dels observatoris meteorològics. Ara, com que les previsions les fan els models, els meteoròlegs han esdevingut comunicadors que tenen temps per comentar les fotos que els hi envien els espectadors, a més de conscienciar el personal sobre els efectes de la contaminació i del canvi climàtic.

Els tractaments, a prova

L'altre dia, Xavier Bonfill i Iain Chalmers van presentar l'edició en català del llibre Testing Treatments. Better Research for Better Healthcare. L'acte em va cridar l'atenció i, amb 12 anys de retard, em vaig motivar per llegir l'obra. Cal aclarir que el 2006, l'any de la seva primera edició, jo era directiu d'hospital i no tenia el cap, ni el temps, per a aquestes lectures. Potser algun dia haurem de parlar sobre què llegeixen els directius que llegeixen. Sigui com sigui, aquest text és considerat un dels que ha assentat les bases de la gestió clínica moderna, la que concentra el seu focus en l'efectivitat, un objectiu tan cobejat com difícil (1).

El periodista Nick Ross, a la presentació de la primera edició del llibre, va escriure: "Aquest llibre és bo per a la salut. Aporta llum sobre els misteris de com es prenen les decisions sobre la vida i la mort. Mostra com aquests criteris generalment tenen moltes falles i desafia els metges de tot el món a modificar les seves pràctiques". Per altra banda, Ben Goldacre, al pròleg de la segona edició (2011), fa una cita realment interessant: "La veritable finalitat del mètode científic és assegurar-se que la natura no ens porti erròniament a pensar que sabem alguna cosa que en realitat no sabem".

Tolerar la incertesa: la revolució pendent

Arabella Simpkin (Harvard Medical School) i Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicat "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un article que m'ha semblat inspirador per continuar amb el discurs que vaig obrir a "Contra la medicina de manual", arran de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen i Joshua Kosowsky.

"Malgrat que els metges  —diuen els autors— saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".

Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.

Contra la medicina de manual

"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.

Nou curs online de gestió clínica

És per mi un plaer presentar-los el curs “Gestió Clínica. Bases, Avenços i Reptes”. En ell hi he posat la meva experiència professional com a metge, gestor i docent. Els convido a fullejar el programa, revisar continguts i observar la dinàmica docent. Ja veuran com els convencerà. 

Cliqui aquí per veure el programa del curs

Si els hi agrada el seu treball clínic, si desitgen tenir més instruments i coneixements per millorar els seus resultats, si ja se n'han adonat que han d'implicar més els seus pacients en el procés clínic, si creuen en el lideratge professional i en el treball en equip, aleshores no ho dubtin, aquest és el seu curs. Estic convençut que li sabran treure profit.

Posted by Jordi Varela, editor

Faig doncs existeixo o el biaix d'intervenció en medicina

Aquesta setmana, gràcies a una entrada de Sergio Minué en el blog “El Gerente De Mediado”, he descobert la recent publicació d'"Ending Medical Reversal" (acabant amb la reversió mèdica). El llibre es refereix a situacions en què nous estudis més robustos que els preexistents contradiuen els estàndards de pràctiques comunament acceptades, que ara s'han demostrat ineficaces o fins i tot perjudicials.

Alguns recordarem exemples viscuts com l'ús de proteïna C activada per a la septicèmia, la quimoterapia a altes dosis combinada amb autotrasplantament de cèl·lules mare en càncer de mama metastàtic, la aprotinina en cirurgia cardíaca, o la teràpia hormonal substitutiva en dones postmenopàusiques. Totes elles es van utilitzar durant anys fins demostrar-se que eren nocives.

Encara no he pogut llegir el llibre, però sí un informe del mateix autor, el Dr. Vinay Prasad a Mayo Clinical Proceedings en el qual exposa la seva àmplia recerca. Al llarg de deu anys, es van publicar 363 estudis que avaluaven pràctiques establertes, de les quals 146 (40%), entre 12 i 19 a l'any, van ser revocades (1). L'autor explica en el següent vídeo que aquestes revocacions solen produir-se després de l'adopció precipitada de noves teràpies basada en estudis incomplets o inadequats.

És possible avaluar la qualitat democràtica de la gestió clínica?

Joan Escarrabill

La gestió clínica és un concepte polisèmic, amb tantes definicions como les diverses alineacions que els aficionats al futbol poden fer en referència al seu equip predilecte. Quan costa de definir una cosa potser es pot mirar d’identificar quins són els elements essencials. Per a mi està clar que la gestió clínica implica grups de professionals i no s’entén sense prendre decisions. Així, la gestió clínica es podria definir com la manera com els grups de professionals prenen decisions.

Els politòlegs ens ensenyen que l’essència de la democràcia la trobem en la manera de prendre les decisions davant de problemes complexes. És una simplificació pensar que la democràcia és, simplement, el govern de les majories (em sembla que tothom estarà d’acord que la gestió clínica no és un problema de “majories”). L’essència de la democràcia rau més en el mètode (participació) i en l’actitud (en la garantia de no arbitrarietat i en el respecte a les minories). I en el cas de la gestió clínica, tot això ens ha de portar a analitzar de quina manera abordem les incerteses.

Instruments bàsics per a la gestió clínica

Per a l'elaboració d'aquest post he triat 9 referències bibliogràfics que, segons la meva opinió, han estat fites claus per al desplegament de metodologies i instruments que han conformat la gestió clínica tal com l'entenem avui. Per fer-ho més entenedor, he emmarcat aquestes fites dins de 5 períodes rellevants: la introducció dels conceptes de qualitat a la dècada dels 60, els protocols a la dels 70, el consens a la dels 80, l'evidència a la dels 90 i la seguretat dels pacients a la primera dècada del segle XXI.

Qualitat

Avedis Donabedian va publicar "Evaluating the Quality of Medical Care" l'any 1966*, document que va sentar les bases per a la introducció de metodologia avaluativa a la pràctica mèdica, fins llavors un assumpte reservat i obscur. Els tres conceptes proposats per Donabedian: a) acreditació d'estructures, b) avaluació d'indicadors de procés, i c) avaluació d'indicadors de resultats; han estat extremadament útils per a la modernització dels serveis sanitaris. Anys més tard, el mateix autor va publicar a Science "The quality of medical care", article que va difondre l'interès per la medició de la qualitat a tot l'univers de la pràctica clínica, més enllà de l'àmbit estricte de la salut pública i de l'administració sanitària.

*El link porta a una reedició de 2005, ja que l'original no està disponible. 

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

L'exploració física es reivindica

El síndrome vestibular agut, caracteritzat per mareig, nàusea i vòmit, sovint és degut a una neuritis local de l'oïda interna, tot i que el metge no pot oblidar que en aquestes simptomatologies ha de descartar l'ictus vertebrobasilar, una etiologia menys freqüent, però lògicament força més greu. He triat aquesta afecció degut a que el neuròleg David Newman-Toker de Johns Hopkins (i el seu equip) han sistematitzat HINTS (Head Impuls, Nistagmus and a Test Skew), una exploració que no requereix res més que una mica d'ofici bàsic de neuròleg: a) es demana al pacient que mogui el cap mirant fixament el nas de l'observador, b) es valora el nistagmus en la mirada lateral, i c) es tapa un ull del pacient amb la mà mentre l'altre mira fixament el nas de l'observador i després es destapa sobtadament. En el benentès que els metges de família i els metges d'urgències saben fer (i probablement fan) l'exploració neurològica essencial davant d'un síndrome vestibular persistent, haurien de tenir present que l'estudi publicat per l'equip de Newman-Toker a la revista Stroke afirma que HINTS ha demostrat un 100% de sensibilitat i un 96% d'especifitat a l'hora de descartar un ictus vertebrobasilar en persones amb síndrome vestibular agut, uns valors que superen els de la ressonància magnètica nuclear.

La gestió clínica: estem parlant d'un tema polític-sindical?

M'ha semblat interessant introduir aquesta qüestió ja que, en aquests moments, el nostre nivell de perplexitat segurament s'incrementa quan observem (o patim...) com s'estan abordant certs temes que, en principi, qualificaríem com merament tècnics. Per motius professionals, he realitzat una recent immersió en l'abordatge de la gestió clínica (GC) en diferents regions d'Espanya, i en aprofundir en la temàtica un no pot deixar de sorprendre's davant el que s'esdevé. Resumint la situació: ens trobem que una administració sanitària que proposa, d'una manera més o menys reglamentada, el desenvolupament de programes de gestió clínica, a partir d'aquí s'ha d'enfrontar amb una forta oposició político-sindical que acusa gestors i professionals de "privatitzadors". Sincerament desconec els orígens, però és de suposar que alguna cosa no s'ha fet bé entre les diverses parts implicades.

4 hàbits de les organitzacions sanitàries d'alt valor, segons Richard Bohmer

En un article a Harvard Business Review, Fixing Health Care on the Front Lines, Richard Bohmer presentava els tres pilars de la gestió clínica moderna (veure post: La gestió clínica com a motor de canvi). M'agraden les aportacions de Bohmer perquè sempre mira com pot fer baixar els conceptes al món real, i per això m'ha semblat oportú comentar un altre treball d'ell, aquest publicat a NEJM, The four habits of high-value health care organizations, on planteja una qüestió ben lògica: si es volen fomentar les pràctiques clíniques de valor, s'haurà de comptar amb organitzacions sanitàries també de valor i, per aquest motiu, l'autor ha estudiat les maneres de treballar de les institucions sanitàries nordamericanes que estan presentant els millors resultats en efectivitat clínica i costos (fent referència als outcomes de Michael Porter), i n'ha extret 4 hàbits que, segons ell, haurien de ser exportables:

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer

Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care". En un article seu, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer defineix els tres pilars que haurien de fonamentar la gestió clínica moderna, i que en resum serien: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària. "Quasi cap organització sanitària està avui preparada per excel·lir en els tres fonaments esmentats -diu l'autor-. De fet, la majoria de proveïdors de serveis clínics estan mancats de capacitat adaptativa als reptes que els imposa la ciència, la innovació i la pressió social, ben al revés del que passa a altres indústries, que viuen en constant renginyeria dels seus models per adaptar-los a les necessitats canviants del seu cor business".

Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

Les guies de pràctica clínica (GPC) i les recomanacions sustentades per evidències fortes han de tenir la seva traducció en rutes assistencials (veure Care Delivery Value Chain). Les organitzacions modernes saben que les GPC no són un assumpte només de metges, i per això apliquen molt d'esforç en l'elaboració de plans que les facin factibles. Tothom qui tingui alguna cosa a veure hi ha d'estar implicat. Transformar una GPC en un procés operatiu equival a millorar-ne l'efectivitat clínica. Alguns exemples: a) l'aplicació de metodologia industrial als processos protocolitzabables de cirurgia cardíaca a Mayo Clinic, b) els codis infart i els codis ictus que s'han desplegat amb resultats excel·lents a moltes comunitats autònomes, i c) el desenvolupament de models organitzatius que tenen per objecte reduir les resistències als antibiòtics (PROA) o a evitar les transfusions sanguínies innecessàries (PBM).

+ llestos + connectats = + efectius

La factoria Michael Porter acaba d'editar un altre document antològic, en aquest cas per a la indústria; i la qüestió que s'hi planteja és cabdal, el de la interconnectivitat dels productes. Segons els autors, el principal valor que les indústries del segle passat transmetien al consumidor era el de la qualitat, o el de la perdurabilitat, o el de les prestacions dels seus productes; però amb la irrupció dels ordinadors, el valor de l'adaptació a les circumstàncies va anar agafant força. Els cotxes híbrids i la robòtica en serien exemples. Però Porter i Heppelmann expliquen que ara els productes, a més de ser intel·ligents, haurien de dur incorporada la interconnectivitat d'origen, i defensen que aquest serà en el futur el valor diferencial per a la competitivitat.

"Els productes intel·ligents i interconnectats -afirmen els autors- canviaran la percepció que els consumidors en tenen, però també ho faran les regles de joc de la competitivitat, i per això la indústria es veurà afectada per aquest nou escenari. La nova onada de les tecnologies de la informació originarà millores disruptives en les capacitats dels productes i de les seves prestacions, la qual cosa es traduirà en canvis radicals en el món de l'economia i en el de les relacions humanes".

I tot això que té a veure amb la gestió clínica? 

Quan vaig llegir el document, em va semblar poc útil per al nostre sector, però un sisè sentit em va aconsellar que el deixés reposar. Porter és Porter, vaig pensar. I quan l'he tornat a llegir, he vist que els tres estadiatges successius del concepte de producte industrial: a) el producte és bo per ell mateix, b) el producte és intel·ligent i s'adapta, i c) el producte és més bo quan més ben interconnectat està; m'han fet pensar que aquesta evolució és la que ha guiat la gestió clínica fins avui, i la que li marcarà el desenvolupament natural a partir d'ara, i per il·lustrar què vull dir, he triat alguns exemples:

a) El producte és bo per ell mateix: un cirurgià satisfet del bon resultat d'una intervenció, un metge de família orgullós d'haver aconseguit el control de l'hemoglobina glicosilada d'un pacient diabètic complex, o una infermera que aplica amb èxit la prevenció de l'úlcera de decúbit en un pacient fràgil enllitat.

b) El producte és intel·ligent i s'adapta: un cirurgià que comparteix amb el pacient els pros i els contres d'una intervenció, un metge de família que està atent a l'impacte emocional de la mort del cònjuge en l'adherència al tractament d'un pacient diabètic, o una infermera que sap aplicar les tècniques pal·liatives de manera proporcionada al grau de patiment d'un pacient en fase final.

c) El producte és més bo quan més ben interconnectat està: un equip multidisciplinar que no només té la capacitat d'elaborar de manera conjunta un pla terapèutic individualitzat d'un pacient amb necessitats sanitàries i socials complexes, sinó que sap aixecar alarmes quan es detecten descompensacions i es torna a reunir tantes vegades com convingui per refer les estratègies d'actuació de manera coordinada.

Segons el meu entendre, la recepta porteriana industrial aplicada a la gestió clínica seria: primer, fer-ho bé; segon, fer-ho adaptat a les necessitats reals; i tercer, tenir capacitat per alinear objectius assistencials i saber-los revisar sempre que calgui. Porter ens torna a marcar, ni que sigui indirectament, el camí de l'excel·lència en la gestió clínica.

Lideratge: dificultats i reptes

Els gerents dels consorcis del National Health Service semblen ara una espècie en extinció, diuen els de King's Fund. Els polítics els han exigit retallades, i ells han patit de valent per aconseguir que els seus centres mantinguin els nivells assistencials requerits. La conseqüència: un degoteig de gerents de primer nivell que han anat desapareixent del sistema públic.

En el primer dels documents de referència, aquell que té per subtítol "No més herois" (el de color verd) es descriu l'estil del que hauria de ser un nou lideratge, més enllà de l'acompliment preceptiu dels objectius marcats pels dels de dalt. Els gerents, es diu en el text, de cara endins són essencials per aconseguir que metges, infermeres i altres professionals sanitaris puguin fer la seva feina amb qualitat. El nou lideratge ja no hauria de correspondre només al gerent, l'heroïcitat ja no té sentit. Per això ara cal que hi hagi líders estesos per tota l'organització, líders que estiguin presents a tots els racons de tots els pocessos i que, sobretot, sàpiguen implicar els professionals en la gestió dels recursos, però també que afavoreixin la participació dels pacients en les decisions que els afecten.

MBE: l'hora de la crítica

Aquesta setmana excepcionalment he triat dos tweets perquè quan els seguia la pista per separat em vaig adonar que estaven relacionats a través d'un debat originat a les pàgines de BMJ, i per això em va semblar que era més aclaridor presentar-los junts. Estic segur que quan hagin llegit el post sencer em donaran la raó.

Evidence based medicine is broken | BMJ http://t.co/EwoL3CxNPt
— Tessa Richards (@tessajlrichards) enero 3, 2014 

El Dr. Des Spence, un metge de família escocès, és el redactor d'un article publicat a la secció "From the frontline" del BMJ, revista de la qual Tessa Richards, l'autora del primer tweet seleccionat, n'és editora senior. "La MBE va fer un gir, afirma el Dr. Spence, quan la indústria farmacèutica va entendre que els seus principis i mètodes eren més una oportunitat que una amenaça, i per això avui ha esdevingut una arma carregada apuntant a la templa del metge.