Mesurar el valor dels fàrmacs contra el cáncer

Els fàrmacs contra el càncer, especialment els pal·liatius, són tòxics, cars i proporcionen beneficis en ocasions exigus, el que fa que sovint es qüestioni el seu valor per al pacient i per a la societat. També és veritat que les millores significatives en la supervivència d'alguns d'ells es veuen amenaçades per la dificultat en l'accés, degut a que el seu cost comença a ser insostenible. 

Tal com els vaig comentar fa alguns mesos, algunes societats científiques, com l'americana ASCO, però també l'europea ESMO i altres organitzacions, estan desenvolupant instruments per quantificar el valor que aporten els fàrmacs contra el càncer. L'objectiu és proporcionar informació exhaustiva clara, i no esbiaixada, per a la presa de decisions governamentals, o de les mútues, sobre l'accés als fàrmacs i sintetitzar, en una única mètrica, el balanç entre la magnitud i rellevància del benefici clínic esperable i el seu cost, és a dir el seu valor. Vegin de què es tracta en aquest vídeo de presentació de l'instrument desenvolupat per l'ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):

Relació pacient-metge: la confiança és cosa de dos

Latest @mgtmccartney: why trust is a two way street between doctors and patients http://t.co/PveKJCZfKY

— The BMJ (@bmj_latest) junio 10, 2015

Pacientes que leen lo que sus médicos escriben en su historia http://t.co/ZSwM5qqf7n cc @CrlRb #ehealthsedap

— Blanca Usoz (@BlancaUsoz) junio 22, 2015

El tweet del British Medical Journal anuncia un article de la Dra. Margaret McCartney, mentre que el tweet de la Dra. Blanca Usoz ens porta a un article publicat a la revista electrònica Medscape. Dues metgesses interessades en l'atenció centrada en les persones, una escocesa i l'altra bilbaïna, ens fan reflexionar sobre els avatars de la confiança en la relació entre pacients i metges. Tant aquí com al Regne Unit, la professió mèdica obté, a les enquestes, la nota més alta pel que fa a la confiança de la ciutadania, però com que el cofoisme no és un bon conseller, convindria que les enquestes no ens amaguessin que, en el treball clínic de cada dia, el crèdit del metge se la juga a cada petit detall.

Contra medicalització excessiva, més atenció primària

Atul Gawande, cirurgià i autor dels llibres "The Checklist Manifesto" i "Being Mortal" entre altres, ha publicat un article a The New Yorker, "Overkill", que parla de les pràctiques clíniques desproporcionades, especialment les del seu país, EUA. Es tracta d'un escrit llarg, i ben documentat, que m'agrada comentar en aquest post per dos aspectes que crec rellevants donat que poden ajudar a combatre l'epidèmia de sobrediagnòstic i de sobreactuació mèdica. La primera qüestió que planteja el Dr. Gawande és una consideració organitzativa sobre distracció de recursos, i la segona és una proposta per no equivocar-se a l'hora de prioritzar pressupostos.

L'activitat preventiva i el treball clínic quotidià

La casuística que es veu avui en els consultoris ha canviat dràsticament amb l'impacte dels programes de prevenció secundària i la medicalització dels factors de risc. Ara les agendes dels metges, i especialment les dels metges de família, s'omplen de persones sanes que tenen por d'emmalaltir, activitat que no només consumeix temps mèdic sinó proves diagnòstiques, medicaments i derivacions a especialistes (si els interessa aquest tema no es perdin el llibre "The patient paradox" de la metge de família escocesa Margaret McCartney). Consideracions de costos a part, els recursos sanitaris estan massa ocupats en l'atenció a persones sanes i massa poc en l'abordatge de la complexitat clínica d'alguns pacients que el que necessiten de debò és treball multidisciplinar i integració de serveis.

Tests genètics: la informació és poder, però sempre és així?

Margaret McCartney: Direct to consumer genetic testing—is all knowledge power? http://t.co/9WTciDE8mT pic.twitter.com/zMTQbvKHrx
— The BMJ (@bmj_latest) enero 26, 2015

El 20 de gener el President Obama va convocar els periodistes a la Casa Blanca i, de manera solemne, els va dir: "Avui els presento la iniciativa de la "Medicina de Precisió" que ens conduirà cap a la curació del càncer i de la diabetis i ens oferirà accés a la informació personalitzada imprescindible per a la nostra salut i la de les nostres famílies" (veure article de NEJM sobre la iniciativa). Amb aquest anunci, Obama es posa al capdavant d'un projecte de llarg abast que promourà que un milió d'americans ofereixin, per a usos científics, el seu material biològic, inclosa la seqüència genòmica, a més d'altres dades conductuals i clíniques. Aquesta nova orientació estratègica de la Casa Blanca aportarà grans quantitats de fons públics i privats als National Institutes of Health en la línia de la medicina personalitzada, o de precisió com els agrada dir ara. Aquesta és una opció lícita, tot i que crec que allunya l'administració nordamericana de les polítiques de salut comunitària, molt més properes als determinants de salut realment influents.

Contradiccions de la medicina d'avui segons la Dra. McCartney

La Dra. Margaret McCartney, metge de família escocesa i col·laboradora habitual del BMJ, és l'autora del llibre "The Patient Paradox", una obra amb visió científica crítica escrita des del consultori. Segueixo regularment les aportacions de la Dra. McCartney i dos tweets d'ella ja han estat seleccionats tweet de la setmana en aquest blog: "Càncer: són oportunes les metàfores militars?" i "Si no morim de càncer, de què ho farem?" El 17 de juny vaig tenir l'oportunitat de sentir-la a la conferència inaugural de la Jornada de la Societat Catalana de Farmàcia Clínica. La tesi del seu discurs: "Too much medicine for the well and not enough for the sick" em va semblar oportuna i per això em vaig decidir a llegir el seu llibre; i els avanço que m'ha agradat tant, que si fos editor, ara mateix encarregaria la seva traducció.

Quina és la paradoxa a la qual fa referència la Dra. McCartney?

Aquesta paradoxa no és ni més ni menys que la tesi del seu discurs de Barcelona. Si estàs malalt has de ser persistent per rebre l'atenció adequada (demanar hora al metge de família, veure't limitat a un temps escàs per explicar-li què et passa, suportar llistes d'espera per rebre atenció especialitzada, etc.). Però si et trobes bé, llavors la situació és inversa, i entres en risc de sobreactuació sanitària, com per exemple que en un cribatge o en una revisió et col·loquin el cartell de pacient, o de pre-pacient, o d'estar en situació de probabilitat de ser-ho i, en conseqüència, rebis tractaments preventius per alguna patologia que mai tindràs, o que siguis tractat per combatre alguna malaltia que no tens.

Càncer: són oportunes les metàfores militars?

military metaphors may harm patients. @bmj_latest column http://t.co/84KgmVb3VU
— margaretmccartney (@mgtmccartney) agosto 15, 2014

Molta gent està convençuda que quan algú que li és proper té un càncer se l'ha d'encoratjar a lluitar, però aquest tweet de la Dra. Margaret McCartney, autora del llibre "The patient paradox", ens remet a un article seu publicat al BMJ, que defensa una actitud crítica amb aquesta posició. La raó és senzilla: la moral de lluita no està associada a una millora en la supervivència (Petticrew 2002).

Si no morim de càncer, de què ho farem?

“If we don’t die of cancer, what are we going to die of?” @mgtmccartney latest column http://t.co/gx7sYlkQuI
— BMJ (@bmj_latest) Mayo 27, 2014

La Dra. Margaret McCartney, metge de família que treballa a Glasgow, ha escrit un interessant article al British Medical Journal arran d'haver sentit per la ràdio una entrevista que li feien al Dr. Harpal Kumar, Director de Cancer Research UK: "El nostre objectiu és estar segurs que molt poca gent morirà de càncer". Va dir l'investigador, i llavors el periodista li va preguntar "I si no morim de càncer, de què ho farem?". Com veuen, el context de la conversa radiofònica, que va inspirar a la Dra. McCartney, és molt suggerent, i per això em permeto traduir algunes de les seves reflexions.