Les fractures de
fèmur representen una gran càrrega de malaltia per als sistemes sanitaris ja
que s’estima que una de cada 20 persones es trencarà el fèmur al llarg de la
seva vida. Segons el número de 2005 de l’"Atlas
de Variaciones en la Práctica Clínica" i un document de treball posterior
vinculat a aquest mateix organisme (Bernal 2009), la incidència de les
fractures de fèmur a Espanya és de 511 nous casos cada any per cada 100.000
habitants, amb una distribució de gènere clarament inclinada cap a les dones
(2,6 vegades més). La incidència a Catalunya és la més elevada, 623, mentre que
a Galícia és la més baixa, 317.
Tot i que es
considera que la incidència de la fractura de fèmur té poca variabilitat,
noti’s que la comunitat autònoma que té la xifra més elevada quasi dobla la més
baixa, i per altra banda si es revisa amb atenció el document de Bernal es pot
veure com hi ha certes circumstàncies d’estil de vida que incideixen clarament
en que hi hagi més o menys fractures de fèmur, com per exemple la troballa
següent: si les persones grans viuen en una residència tenen una probabilitat
tres vegades més gran de trencar-se el fèmur que si viuen a la pròpia casa.
La incidència
es correlaciona amb l’hospitalització en un 99%
En el tercer
gràfic del post de 3 de setembre, “The Poverty Hypothesis versus the Capacity
Hypothesis”, ja es veia com l’hospitalització de la fractura de fèmur no
estava, en absolut, correlacionada amb el nombre de llits instal·lats (R2 =
0,06), que equival a afirmar que la incidència d’aquesta accidentalitat es
correlaciona perfectament amb la taxa d’hospitalització corresponent. Al lector
li pot semblar estrany que estigui ara emfasitzant aquest assumpte, però és que
això és degut a que la fractura de fèmur té tres característiques quasi
irrepetibles en el món de la casuística mèdica:
1.
Es
manifesta amb dolor i pèrdua de funció de la cama. No es pot caminar
2.
És de
diagnòstic clínic fàcil i precís
3.
Tots
els metges, sense excepció, recomanen la intervenció quirúrgica
Si repassem
mentalment com es presenten els tres elements anteriors en altres
circumstàncies de possible criteri quirúrgic, com varicositats a les cames,
amigdalitis de repetició, coronariopaties susceptibles de bypass, etc; ens
adonarem que en cap altra circumstància els criteris són tan clars com en les
situacions de fractura de fèmur. I de totes les variabilitats possibles, la que
més destaca és la manca d’uniformitat de criteri mèdic (vegi’s el post de 27 d’agost:
"The Surgical Signature"). Resulta
curiós com dues de les patologies que podrien competir amb la fractura de fèmur
en la correlació incidència-hospitalització, com l’apendicitis aguda o l’hèrnia
inguinal, no acaben d’encaixar tan bé. En el primer dels casos apareixen
variabilitas en l’extracció d’apèndixs “blanques”, i en el segon hi ha cultures on una proporció gens
menystenible d’homes encara avui prefereixen dur braguer abans que operar-se.
Les resolucions
clíniques
Hi ha un munt de
xifres que expliquen la càrrega social i econòmica d’aquesta accidentalitat,
però ara, com correspon a aquest bloc, em centraré més en els aspectes clínics.
En el gràfic següent mostro unes xifres estimatives sobre què els passa als
malalts després de la fractura i tot i que a la literatura científica hi ha
força diversitat, crec que les xifres que presento en són una bona síntesi:
La mortalitat
durant l’episodi d’ingrés quirúrgic és del 5% i aquesta és una xifra que molts
sistemes utilitzen com a indicador de qualitat dels hospitals. Una altra de les
qüestions del maneig clínic dels malalts que s’han trencat el fèmur (cal no
oblidar que en general es tracta de gent gran o molt gran) és el temps d’espera
per a la intervención, i tot i que sembla intuïtivament raonable que els
pacients s’haurien d’operar quan més aviat millor, en una revisió de 30
treballs i 50.000 casos (Bernal 2009) no s’acaba de demostrar que els centres
que operen amb celeritat tinguin menor mortalitat que els que ajornen més les
intervencions, fins i tot sembla que el que cal evitar són les intervencions
nocturnes dutes a terme per equips quirúgics de guàrdia poc especialitzats,
doncs sí que aquesta circumstància augmenta complicacions i mortalitat.
Es pot reduir
la incidència de les fractures de fèmur?
L’osteoporosi és a
l’origen de les fractures d’ossos per fragilitat, i la del fèmur és la més
freqüent de totes elles. Per tant, sembla lògic que la prevenció primària de
l’osteoporosi hauria de ser una prioritat dels sistemes de salut, els quals
haurien de:
- Detectar, diagnosticar i tractar grups de
risc d’osteoporosi
- Fomentar l’alimentació saludable i
l’exercici físic
Sense oblidar que
una segona línia d’intervenció hauria d’incidir en les polítiques de prevenció
de caigudes de la gent gran:
- Evitar hipnòtics sempre que sigui possible
- Revisar els entrebancs de les vivendes on hi viuen persones amb risc: llum suficient, evitar catifes perilloses, evitar
barreres en els circuits habituals, etc
- Revisar els circuits de carrer de les persones amb risc: sòls relliscosos, brutícia, voreres, barreres, etc
Hi ha dos documents
del Ministeri de Sanitat, amb la col·laboració de l’Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de la Generalitat
de Catalunya (AIAQS) que corroboren que la prevenció de les fractures és
possible i que s’ha de potenciar.
Hi ha, doncs,
evidència suficient, tal com reconeixen els dos documents oficials esmentats,
per pensar que l’actuació decidida per al retard de l’aparició de l’osteoporosi
és decisiu per reduir les fractures de fèmur de la gent gran, però malgrat
això, no es detecta, en absolut, un nivell de consciència preventiva ni entre
els professionals ni entre la població, de nivell comparable al que ocorre amb
les malalties cardiovasculars o amb la diabetis, per posar dos exemples.
I mentrestant
què fan a la Kaiser?
La mútua americana
Kaiser Permanente es caracteritza perquè, quan estan convençuts que una acció
comunitària preventiva reduirà hospitalitzacions i millorarà la qualitat de
vida de les persones, s’hi llancen sense embuts, i si no vegi’s el següent
article:
L’Àrea de
Califòrnia del Sud de Kaiser (Kaiser SCAL), que atén a 3,1 milions
d’assegurats, va endegar l’any 2002 el programa “Healthy Bones” estructurant
equips multidisciplinars d’intervenció comunitària liderats per traumatòlegs, i
aquests equips es van marcar els següents objectius:
- Augmentar en un 50% les exploracions de
densitometries entre la població de risc d’osteoporosi
- Augmentar en un 50% el tractament
anti-osteoporosi en la població diagnosticada
- Millorar l’autocura (dieta i exercici) de
la població de risc
Aquest programa ha
aconseguit una reducció de fractures de fèmur del 37,2% (entre el 2002 i el
2006), tot i que els autors afirmen que tenen indicis per pensar que no els hauria
de costar arribar al 50%.
En resum
S’haurien
d’identificar les poblacions de risc d’osteoporosi amb actuacions preventives
específiques (dieta, exercici i tractament quan calgui) a més de potenciar
polítiques de prevenció de caigudes en l’àmbit comunitari. Aquest treball
hauria d’estar acomboiat des de l’atenció primària amb els suport
d’especialistes. Després, si la fractura, malgrat tot, es dóna, el pacient s’ha
d’operar per equips especialitzats, sempre tenint cura de fer-ho amb la màxima
estabilització clínica possible. És a dir, s’ha d’intervenir bé, que no vol dir
de pressa; i posteriorment la rehabilitació i el retorn a la comunitat s’ha de
fer d’acord amb els requeriments mèdics de la complexitat geriàtrica de cada
persona.
Bibliografia esmentada
Bernal E, Librero J, Peiró S et al. Reparación de
fractura de cadera en personas mayores. Asociación entre el tiempo hasta la
intervención y la mortalidad en la fractura de cadera en el Sistema Nacional de
Salud. Documento de trabajo 03-2009. VPM (Atlas de Variaciones de la Pràctica
Médica) - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Aquest document es pot
baixar lliurement a través de la pàgina de VPM.
Per al post que
tinc previst per al proper dilluns primer d’octubre, parlaré d’una de les patologies
cròniques que més incideixen en les hospitalitzacions de la gent gran: la
insuficiència cardíaca, i faré un repàs de les diferents actuacions que es
poden endegar a nivell de la comunitat i els resultats que estan tenint.
