Una pandèmia de desconfiança

Gustavo Tolchinsky

Cui prodest
 

Com mantenir la credibilitat per prendre decisions en escenaris complexos

La manera com la ciència és visualitzada per la societat és molt diversa i ha variat al llarg de la història i de les cultures. El valor que la societat li ha donat també està subjecte a canvis. N'hi ha molts exemples en la literatura, la pintura o la política. Així, les pintures de Klimt es van produir en un ambient cultural on l'art i l'avantguarda dels descobriments científics convivien en simbiosi en moltes de les seves manifestacions. També s'observa en obres com Contrapunt, d'Aldus Huxley, on alguns passatges són una veritable classe d'anatomia o fisiologia. El procés creatiu, i la capacitat de l'ésser humà de descriure la natura i aconseguir explicar fenòmens incompresos o ocults fins a aquell moment, meravellava i inspirava molts artistes que el compartien amb la societat. A l'extrem oposat tenim exemples de la política, com el president Trump, que ha legitimat de manera explícita discrepar de les evidències (facts), o que s'han portat al cinema en pel·lícules com No mires arriba (Don’t Look Up), en la qual es mostra un cas extrem en què es polititza de manera interessada la informació científica i com això acaba polaritzant la societat fins a la confrontació i la catàstrofe.

Assajos aleatoritzats també per a les polítiques públiques

Pedro Rey
Comportament saludable 

Què tenen en comú mesures com la publicació de les calories que contenen els aliments dels restaurants de menjar ràpid, les visites a domicili a persones grans per comprovar la medicació que prenen o les transferències de diners a famílies pobres per donar a llum en hospitals a l'Índia? Totes busquen un objectiu socialment desitjable, totes semblen tenir al darrere una intuïció raonable d'efectes beneficiosos i, a més a més, totes permeten al polític que les decideix mostrar que és actiu, que “fa coses”. Tanmateix, també comparteixen dues característiques en comú. En primer lloc, s'han posat en marxa en molts països sense que se n'avalués l'efectivitat abans d'implementar-les i, en segon lloc, quan es van testar va resultar que o bé no tenien cap efecte o que, fins i tot, produïen resultats contraris als que es buscaven. La publicació de les calories no redueix significativament la ingesta d'aliments grassos. Les visites a domicili no contribueixen a millorar els patrons de medicació o l'adherència de les persones grans. Finalment, tal com mostren Andrew i Vera-Hernández (2020), els incentius per donar a llum en hospitals a l'Índia van augmentar la mortalitat perinatal perquè els serveis hospitalaris no van poder respondre en les millors condicions a l'excés de demanda creat.

Autorització exprés de medicaments, una arma de doble tall

Cristina Roure
Pantone 

L'aprovació de l'aducanumab per via accelerada, per la Food and Drug Administration (FDA), per al tractament de l'Alzheimer s'ha fet en contra de l'opinió unànime del seu Comitè Assessor en aquesta matèria, la qual cosa ha aixecat una enorme polseguera. Es tracta del primer fàrmac que ataca una suposada causa de la malaltia i no els símptomes d'aquesta i que ha generat una gran expectativa en una àrea terapèutica en què el buit és notable. 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE).

Més big data en recerca clínica, una obligació ètica

Paco Miralles
Nos omnes male

La revolució que va suposar internet i els canvis que la xarxa va produir en el model econòmic i social ja són una realitat consolidada. Avui, en un dispositiu que cap dins el palmell de la mà tenim una finestra oberta al món. Actualment, les tecnologies de la informació i la comunicació ja estan més esteses que l'electricitat i arriben a 3.000 dels 7.000 milions de persones que hi ha al planeta.

Iniciatives per definir una agenda de recerca centrada en el pacient

Gloria Gálvez
Amb una sola veu

Font: Society of Hospital Medicine

Malgrat el fort impacte que els resultats de la recerca clínica tenen en la salut i la qualitat de vida dels pacients, les aportacions que aquests fan continuen sent anecdòtiques i no van més enllà de participar com a subjectes passius en assaigs clínics. Això, unit a la pràctica d'estratègies oportunistes com ara la convocatòria de pacients a l'últim moment per donar la imatge que la seva participació ha estat tinguda en compte, fa necessari avançar cap a un nou model de recerca biomèdica en què, a més de portar a terme estudis farmacològics, es busqui respondre preguntes no resoltes que sens dubte millorarien l'experiència dels pacients. 

I si els pacients investiguen amb nosaltres? Una història d'èxit, en atenció primària

Pere Vivó
Galènica quàntica

Poca gent coneix la contribució de l'atenció primària a la generació de coneixement científic, tot i que les consultes constitueixen una plataforma d'observació privilegiada dels diferents escenaris socials que adquireix una especial rellevància en els temps actuals. 

Així doncs, per què resulta tan complex iniciar projectes de recerca a l'atenció primària? La resposta sol relacionar-se amb la sobrecàrrega habitual dels centres de salut, de vegades atrapats per una infinitat de tasques clíniques i burocràtiques sense valor.(1) I a això cal afegir-hi que la recerca està tradicionalment vinculada a entorns hospitalaris on es disposa d'unitats específiques i més capacitat per aglutinar recursos. I quin és el paper dels pacients en tot això? Doncs en ple debat sobre la necessitat d'implementar un sistema de provisió sanitària basat en la generació de valor, també s'està explorant la manera de poder incorporar la visió dels pacients per impulsar un treball conjunt amb els clínics, tant pel que fa a l’optimització dels processos assistencials i els seus resultats com a la participació en projectes de recerca.

A favor del dubte raonable, necessari i incorrecte

Antoni Peris
Derives de cine

Escric (reescric segons les notícies que canvien dia a dia) mentre la primera plana periodística mostra la nonagenària vacunada contra la covid al Regne Unit amb una vacuna a hores d’ara no valorada oficialment per l'FDA o l'EMA. Arrufo el nas, com a científic i com a ciutadà, mentre tots els polítics i els representants de salut pública donen un missatge acrític sobre la necessitat de vacunar-nos i, alhora, fan lloances d’un producte sobre el qual no s’ha publicat (fins ara) cap anàlisi independent.

Les expectatives en salut influeixen en el resultat

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 13 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

A la recerca de la dona perfecta, Pigmalió es va enamorar de la seva estàtua Galatea. El seu desig era tan gran, segons explica Ovidi a Les metamorfosis, que l'estàtua va esdevenir humana. Quan es produeix l'efecte Pigmalió, les expectatives que tenim influeixen en el comportament fins al punt que la manera com actuem és precisament la que provoca el resultat esperat. Les nostres creences també influeixen en altres persones i d'aquesta manera busquem que les nostres expectatives siguin certes i es facin realitat amb conductes que tendeixin a confirmar-les. Aquest efecte també es coneix amb el nom de "profecia autocomplerta" i significa que farem tot el possible perquè allò que creiem que passarà, finalment es faci realitat.

Nutrició i salut: la confusió està servida

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 9 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

La carn vermella i processada, tan injuriada durant anys en totes les guies d'alimentació saludable, viu temps feliços. El mes de gener passat, el Departament d'Agricultura dels Estats Units va derogar la iniciativa impulsada per Michelle Obama que promovia la inclusió de fruita i verdura fresca als menjadors escolars. El motiu? Defensar la llibertat de l'individu i dels centres educatius d'oferir uns àpats més nutritius i adequats a les preferències de la població americana.

Incertesa i urgència, mals companys de viatge en temps de pandèmia

Passats a penes dos mesos des dels pitjors moments de la pandèmia, ja semblen llunyans els escenaris de desesperació en què actualitzàvem al minut els protocols de tractament basant-nos en l'última sèrie de pacients, l'última anècdota o l'últim informe preliminar publicat sense avaluació d'experts, o simplement en les darreres opinions compartides a les xarxes socials. Quedaven enrere els temps en què els resultats d'una sèrie només eren un punt de partida per dissenyar un estudi que conduís a respostes definitives a les nostres preguntes. I és que, en temps de pandèmia, una sèrie de pacients convertia un tractament en el nou gold standard.

Medicina, valors i comunicació

Il·lustració de Paula Alvear, del poemari Arconte Enfurecido

La medicina moderna ha tingut un desenvolupament espectacular al llarg del darrer segle, en paral·lel a molts altres aspectes de la societat. Esperonada per la ciència i la tecnologia, ha assolit objectius ambiciosos i brilla orgullosa dels seus èxits. Lamentablement, però, hi ha una ombra allargada que reflecteix llasts i amenaces: les inequitats en salut, el sobrediagnòstic i el sobretractament, la iatrogènia i la progressiva dependència del ciutadà dels sistemes sanitaris, entre altres, són realitats cada vegada més presents en aquesta medicina moderna. 

La mala ciència, nous capítols

El mes de maig de l’any passat vaig comentar un treball de Paul Glasziou i Iain Chalmers que concloïa que, tenint en compte les carències metodològiques, els estudis no publicats i els mal explicats, el malbaratament de la recerca biomèdica podia ser de l’ordre del 85%. És a dir, segons aquests autors, només el 15% del que s’investiga arriba als clínics en condicions de qualitat i de comunicació apropiada. Una mica més d’un anys després, disposo d'altres fonts que insisteixen a dir que la recerca biomèdica, en termes generals, no dona senyals de recuperació i, per fer-ho entenedor, seguiré el mateix esquema que vaig fer servir en el post que he citat.

Innovació farmacèutica, al servei de qui?

La despesa farmacèutica, que a Catalunya va superar els 2.500 milions d'euros el 2018, creix a un ritme desenfrenat i està tensionant seriosament el sistema sanitari i disminuint altres partides com la de personal i la de renovació d'equips i instal·lacions, encara més necessàries després d'una llarga etapa de retallades en sanitat. Quico Puigventós, farmacèutic d'hospital jubilat –tot i que actiu com el qual més– i coautor del llibre Medicamentos: ¿derecho o negocio?,(1) assenyalava recentment que amb els més de 550 milions d'euros d'increment de la despesa farmacèutica a Catalunya els darrers cinc anys es podrien haver contractat 11.000 professionals sanitaris.

Centralització de la cirurgia complexa: clarobscurs i propostes

@varelalaf

Un grup nombrós de cirurgians europeus i nord-americans han publicat a l’Annals of Surgery una revisió de les dificultats de la centralització de la cirurgia complexa arreu del món, un assumpte complex en ell mateix, que compta amb múltiples actors, començant pels governs i els respectius models de finançament i continuant pels hospitals, els metges implicats i les seves corresponents societats científiques. És sorprenent, però, que els pacients rarament apareixin en aquesta mena de debats.

La mala ciència, una llosa per a la pràctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning és un professor britànic editor d'un blog de gran impacte, “Compound Interest”, que produeix materials gràfics per a la millor comprensió de la química. Brunning, després d’una experiència compartida amb investigadors biomèdics, es va adonar de les tensions existents en aquesta camp i va editar un post excel·lent sobre quins són, segons el seu entendre, els eixos que caracteritzen la mala ciència, dels quals m'agradaria destacar els següents: titulars sensacionalistes, llenguatge especulatiu, conflictes d’interessos, confusió entre correlació i causalitat, resultats no reproduïbles i, massa sovint, mostres no representatives, absència de grup control, absència de doble cec i presentació de resultats parcials.

Escapar de la bombolla biomèdica

Una de les cites més recurrents en gestió clínica és el concepte porterià de valor en salut, que s'ha d'establir en funció de l'interès del pacient i no de la resta d'agents, és a dir, professionals, gestors, investigadors, administració, indústria biomèdica, etc. Segons aquest concepte, el propòsit últim de la recerca i la innovació en salut hauria de ser proporcionar el màxim benefici als pacients i a la societat. No obstant això, tal com comentava en la meva última entrada en aquest blog, sovint les prioritats de la recerca i les necessitats reals dels pacients i de la societat van per camins diferents.

Theresa May ha anunciat aquest any el compromís, per a 2027, de dedicar el 2,4% de PIB del Regne Unit a R+D, la qual cosa suposa una xifra mai vista i una gran oportunitat per al sector salut, que és un dels més potents de la indústria britànica. Per fer-se una idea de la magnitud d'aquest compromís convé saber que, segons dades d'EUROSTAT, l'any 2016 Europa, el Regne Unit i Espanya van dedicar el 2,03, l'1,69 i l'1,19% del PIB, respectivament, a R+D.

A propòsit de l'efectivitat de les vertebroplàsties (a mode de rectificació)

En el post de dilluns passat (17 de setembre), vaig afirmar que l'efectivitat de les vertebroplàsties estava qüestionada basant-me en els resultats d'un assaig clínic, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicat al NEJM el 2009. He d'admetre, però, que la meva cerca no va ser completa, de la qual cosa m'ha fet adonar un comentari d'Antonio Luis Pérez Abela, Cap de la Unitat de Raquis de l'Hospital Universitari Virgen de las Nieves de Granada, qui m'ha facilitat l'enllaç a la publicació d'una revisió sistemàtica i meta-anàlisi, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: A Systematic Review and Meta-Analysis" publicat a The Journal of Bone and Joint Surgery el 2016, en el qual es demostra que, fins a un any després de la intervenció, la vertebroplàstia redueix el dolor en comparació amb el tractament conservador, en pacients amb fractura vertebral d'origen osteoporòtic amb compressió.

Vertebroplàsties i artroscòpies de genoll: dues intervencions qüestionades per l’evidència

@varelalaf

La mesura de l’efectivitat clínica de les intervencions quirúrgiques, malauradament, no és un fet massa freqüent. En aquest terreny, el disseny d’assaigs clínics elaborats amb rigor i ben executats té les seves complexitats, especialment quan el grup control és sotmès a cirurgia falsa (sham surgery). Per aquest motiu, val la pena difondre les conclusions d’estudis consistents que desperten dubtes sobre l’efectivitat de decisions que cada any fan passar pels quiròfans a milers de ciutadans, els quals han d’acceptar els riscos, no menystenibles, inherents a l’intervencionisme quirúrgic. En aquesta direcció, no fa massa vaig comentar els pobres resultats que un assaig clínic havia demostrat per a les angioplàsties coronàries amb col·locació de stents en pacients amb angina estable i, en la mateixa línia, avui he seleccionat dos assaigs clínics relacionats amb intervencions ortopèdiques.

Per una recerca basada en el valor. El model fallit dels antibiòtics

Tal com hem comentat en alguna ocasió en aquest blog, ni el preu ni el volum d'inversió en R+D dels medicaments es correspon amb el valor que aporten. Els antibiòtics, juntament amb les vacunes, han salvat milions de vides, han permès abordar reptes com ara els trasplantaments i cirurgies complexes amb garanties d'èxit i, si amb això no n'hi havia prou, també aporten un valor enorme a la productivitat del sector agroalimentari.

Aquests beneficis que donem per descomptats, però, estan en risc i actualment ja es parla de la tornada a l'era preantibiòtica. Cada any moren al món com a mínim 700.000 persones a causa d'infeccions produïdes per microorganismes resistents i s'estima que aquesta xifra arribarà a 10 milions el 2050, molt per sobre de les morts esperades per càncer, malalties cròniques com la diabetis o accidents de trànsit (1). Les projeccions també parlen d'un cost de 100 trilions de dòlars anuals. Es tracta, per tant, d'una emergència global de salut però també econòmica.